血管外科疾病再次手术的疑难问题和解决策略

关键字:2007北京血管外科会  腹主动脉瘤 动脉粥样硬化  血管外科
 编者按:近年来,血管外科发展比较迅速,随着血管外科手术数量的增加及时间的推移,需要再次手术治疗的患者逐渐增多。由于再次手术的难度大、风险高,尤其是选择正确的手术方案至关重要,因此,如何解决好再次手术的问题日益受到高度关注。本文对手术的几个热点问题进行了详细的探讨。

  摘 要: 下肢动脉再手术的原因包括移植物狭窄、闭塞和感染等,应根据不同原因采取不同的方法。对于没有静脉可用或难以耐受手术的高风险患者,腔内成形可能是开放手术的最佳替代方法。腹主动脉瘤传统手术及腔内修复术后的再手术应根据不同原因采取相应策略,腔内修复较传统手术有较高的再次干预率。复发性的颈动脉狭窄再次手术方法尚有争论,应在相同条件下进行临床实验来比较颈动脉内膜剥脱(CEA)和颈动脉支架(CAS)的优劣。
   近年来,血管外科发展比较迅速,随着血管外科手术数量的增加及时间的推移,需要再次手术治疗
的患者逐渐增多。由于再次手术的难度大、风险高,尤其是选择正确的手术方案至关重要,因此,如何解决好再次手术的问题日益受到高度关注。下面就再手术的几个热点问题进行探讨。
  
  
下肢动脉重建后的再手术问题
   再手术原因
   移植物狭窄或闭塞:Roy等[1]认为,早期术后移植物堵塞的原因主要有: (1) 技术上的失误导致吻合
口的狭窄、移植物扭曲、移植物内遗留栓子等; (2)判断上的错误导致应用了低质量、小口径的移植物, 血流量不充足; (3) 其他因素,如:感染、高凝状态、低血压、末梢动脉痉挛等。晚期术后移植物堵塞的原因主要是由于患者基础病变的发展(如:糖尿病、高血脂、动脉硬化等)及移植物自身的变化与发展(如内膜纤维化增生等)。
   笔者发现旁路移植人工血管闭塞与下列因素有直接关系[2]: (1) 原有病变的进一步发展。这是影响
移植人工血管通畅率的最主要原因之一。主要是原有病变(如动脉硬化等) 的进一步发展导致移植人工血管的流入道或流出道狭窄或闭塞,甚至直接导致吻合口的狭窄或闭塞。(2) 脱落的栓塞物堵塞移植人工血管。栓塞物可以是心源性的(如右心房或右心室的附壁血栓或黏液瘤脱落等), 也可以是血管源性的(如动脉粥样硬化斑块或附壁血栓脱落等) 。(3) 患者擅自停用抗凝及祛聚药物。人工血管移植术后持续有效的抗凝及祛聚药物治疗对于保持移植人工血管的通畅有着致关重要的作用。(4) 持续吸烟。
   在所有动脉系统的人工血管移植手术中,最容易发生闭塞的是股腘动脉旁路移植术,其中又以移植至
膝下者较移植至膝上者更易堵塞。大量报道显示,人工血管旁路失败率明显高于自体静脉旁路,尤其是远期失败率。Willard [3]等对752例患者行膝上股-腘搭桥术,分别应用大隐静脉(saphenous vein,SV)、人脐带静脉(human umbilical vein,HUV)和膨体聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE)人工血管,并比较了1~5年的通畅率情况。结果显示术后1年各种材料的通畅率大体相似,其中仍以SV为最好,术后5年通畅率,SV明显优于PTFE,HUV也优于PTFE,但PTFE的近期效果较好,具有较少的近期并发症。
   Eagleton等[4]对连续593例下肢旁路手术中的39条旁路进行再次手术,原因分别为威胁肢体的急性
缺血(5%)、慢性缺血(54%)、严重跛行(28%)及腘动脉瘤(13%)。有51%的患者发生移植物血栓形成,其不受吻合口狭窄的位置影响,但人工血管的发生率(92%)明显高于静脉移植物(31%)
   移植物感染:移植物感染是下肢动脉重建后再手术的另外一个重要原因,以腹股沟部感染最常见,
其次是小腿中段。其原因是腹股沟部位难以保持干燥,以及此处淋巴组织丰富,手术易造成淋巴液外渗等,小腿中部则本身血供较差,加之术中分离、电烧等操作更易破坏其血供,易于感染。
  
   下肢动脉再手术的方法及其选择
   外科手术治疗
   方法:外科手术治疗应针对不同原因采取不同的方法,包括:移植物取栓、吻合口成形、间位移植
、旁路移植、跳跃式搭桥等。
   再次手术需要特别注意的几个问题:(1) 疑为脱落的栓塞物或血栓形成堵塞移植人工血管且时间较
短的可行移植血管切开探察取栓。此种情况下单纯取栓的成功率较高。有文献报道3 d 之内的新鲜血栓行直接溶栓效果也较好[5 ]。(2) 移植人工血管闭塞时间较长的单纯行移植血管切开探察取栓效果不佳。(3) 如移植血管内血栓机化或吻合口内膜增生明显应放弃单纯取栓手术,另行人工血管或自体大隐静脉移植术。(4) 再移植人工血管的吻合口应尽量避免选择原移植人工血管及原吻合口。(5) 如因受体血管口径过细、流出道条件差等因素不宜应用人工血管时, 应选择自体大隐静脉。(6) 在应用自体大隐静脉时,如吻合口两端血管口径相差不大,可将自体大隐静脉倒置吻合;如吻合口两端血管口径相差较大,可行自体大隐静脉原位移植。(7) 废弃不用的原移植人工血管应尽量从体内取出。(8) 再移植人工血管的隧道应重建,尽量避免利用原有隧道。(9) 经反复取栓、反复闭塞的人工血管应弃用并再度重建。(10) 如患者条件许可应尽量应用解剖途径,而不用解剖外途径,以提高远期通畅率。笔者认为单纯人工血管切开取栓或人工血管取栓+吻合口成形的手术适应证应严格掌握,不能勉强,否则效果会很不理想。对于已经闭塞的移植人工血管的再手术治疗,应用人工血管或自体大隐静脉再移植手术的效果明显优于单纯人工血管切开取栓术及人工血管取栓+ 吻合口成形术。
   另外,有报道显示在吻合口或远端流出道狭窄后,在形成血栓之前进行再次手术处理比形成血栓后
再手术效果明显改善[3]。因此,对初次旁路手术后的患者进行监测,定期复查至关重要,有再狭窄时可以及时发现,争取在形成血栓之前进行再次治疗。
   在下肢静脉移植物(lower extremity vein graft,LEVG)中,有大约20%的患者需要再次手术修复
。为了提高再次修复的通畅率,应争取使用自体静脉。但不少患者已无大隐静脉可用。为了达到全部使用自体移植物的目的,可以考虑使用上肢静脉。贵要静脉是一个比较理想的选择。贵要静脉虽然位置较深,但很适合修补时作为间位移植物及延长近端或远端的移植物。在操作熟练的情况下,取贵要静脉并发症很少,有报道显示贵要静脉是一个可靠及持久的移植管道,间位移植的贵要静脉管道很少发生狭窄,闭塞率及再修复率极低,是短段间位移植修复LEVG的理想材料。
  
   腔内治疗
   近几年,随着腔内技术的发展,人们开始考虑应用腔内技术来治疗初次手术失败的患者,主要是对
吻合口及流入道和流出道进行扩大成形。与开放手术相比,腔内修复具有微创及缩短住院时间的优点,但多数报道显示较开放手术有较高的再次干预率。对于没有静脉可用或难以耐受手术的高风险患者,腔内成形可能是开放手术的最佳替代方法。
   与没有再修复的移植物相比,再次修复的具有较低的长期通畅率。因此,移植物修复需要严密监测
并选择合适的方法,以提高远期通畅率。

   腹主动脉瘤治疗后的再次手术问题
   腹主动瘤的治疗包括传统手术治疗及腔内治疗(endovascular aneurysm repair,EVAR)。开放手
术治疗腹主动脉瘤开展较早,技术已比较成熟,具有良好的远期效果,其再次手术问题已有较多的经验,EVAR在国内开展时间较晚,远期疗效尚待观察,其再治疗问题尚需进一步积累经验。

   腹主动脉瘤传统手术后再次手术
   常见原因:(1)出血:术后的失血性休克主要来自腹腔内出血,腹腔内出血主要来自吻合口,而
且主要来自近心端吻合口。(2)下肢动脉缺血:常见原因包括操作不当、人工血管扭曲、血管内膜损伤,内膜斑块脱落、吻合口边缘内翻或狭窄、继发血栓等。(3)吻合口假性动脉瘤:可分为感染性及非感染性,感染性假性动脉瘤出现较早,一般在人工血管移植后2个月左右出现,非感染性出现较晚,一般在术后6个月以后,甚至数年至十几年以后。非感染性假性动脉瘤可能与吻合口存在张力、动脉硬化进展、长期高血压、人工血管纤维化等因素有关。(4)感染:人工血管移植后感染是一种严重的并发症,可在术后几天到几周内发生,也可延迟到移植后5~7年再发生,这与人工血管移植后管壁形成假性内膜是否完整有关。(5)乙状结肠缺血:术后近期并发症,主要原因是术中结扎肠系膜下动脉。(6)动脉硬化进展,新的主、髂动脉病变。
   腹主动脉瘤开放手术后的再次手术方法:腹主动脉瘤的传统手术治疗具有极好的远期疗效。大宗病
例报道显示,开放手术后再次干预率大约在3%~5%之间[6]。再次手术主要是针对不同原因进行针对性的治疗,如针对下肢缺血进行取栓、纠正移植血管成角、针对人工血管感染取出人工血管,以及重建解剖外途径旁路等。腔内技术也逐渐应用到再次手术中,如吻合口假性动脉瘤,应用腔内治疗可取得比较理想的效果。人工血管置换术后的吻合口假性及真性动脉瘤都可用腔内支架治疗,因支架与人工血管固定不牢,近端吻合口动脉瘤应用直筒型支架隔绝作用难以持久,有较大的几率需要再次手术,因此,这种情况下应用分体型支架进行修复可能是合适的选择。

   EVAR后的再次手术
   在过去15年里,EVAR已得到了极大发展。随着制作工艺的改进和技术的提高,EVAR的短期效果非
常令人满意,已经有多种用于AAA腔内治疗的装置,并在国内外许多地方得到了迅速的发展。随着病例的增加,国外已经有EVAR患者的中期和长期随访结果。这些结果对EVAR的长期有效性和耐久性提出了一些问题。现有文献证实,EVAR有一些并发症,与开放手术相比,EVAR具有较高的再次干预率。
   EVAR后再次手术的常见原因:(1)内漏:包括Ⅰ型内漏及Ⅱ型内漏。需要再次干预的最常见内漏
是近端Ⅰ型内漏,其主要原因为支架位置不当、近端移植物移位和移植物沿重建部位的中心移动。移植物近端移位是最危险的,需要预防性的再次干预。(2)支架移位。(3)移植物肢体狭窄及血栓。(4)支架释放失误阻断肾动脉开口。(5)腔内压力:指在没有明显内漏的情况下,AAA腔内压力持续增大,导致AAA持续扩大,最终可导致动脉瘤破裂。(6)动脉瘤破裂。(7)复发性周围动脉栓塞。(8)支架老化。
   EVAR再次手术方法及注意问题:EVAR再次手术应根据不同原因采取相应的策略,如因支架释放不
当阻挡肾动脉开口、支架位置不当进入瘤体内,以及一部分Ia型内漏需要急诊中转开放手术;另外一些内漏、动脉瘤破裂、血栓、支架老化、主动脉-十二指肠瘘、复发性周围栓塞等可能需要晚期中转开放手术。部分Ⅰ型内漏可用腔内治疗来修复,如再次植入短的直筒型支架(cuff),严重的Ⅰ型内漏则需开放手术治疗。Ⅱ型内漏引起动脉瘤破裂的几率较低,并有较高的自然愈合率,国外文献报道自然愈合率大约在40%~50%之间[7],但需要对Ⅱ型内漏进行持续监测,必要时再次手术治疗,手术方法包括介入栓塞或手术结扎返流动脉以消除内漏。对于Ⅱ型内漏并伴有动脉瘤囊明显增大的可采用瘤囊切除、返流动脉结扎并保留腔内移植物的方法来治疗,可减小手术创伤,但需要更多的经验积累。
   EVAR再次手术需要注意的几个问题:(1)应该认识到早期中转开放手术的死亡风险。EVAR后早
期中转开放手术有较高的死亡率,故应避免形态学上指征勉强的EVAR。(2)不可忽视远期中转开放手术,6年后差不多有1/10的患者需再次开放手术(OR)。在EVAR后存在动脉瘤继续扩张的情况下,尤其是经过了一次腔内矫正后,在合适的患者应该以积极的态度行开放手术,以取得与首次开放手术相似的效果。(3)对于存在腔内压力的患者,应该密切监测。即使没有内漏,EVAR后AAA有时也会继续增大,机制还不太清楚。因此,EVAR后的监测是必须的,包括动脉瘤的直径,如条件允许,最好监测体积变化。没有内漏的动脉瘤增大不是一个良性病变,反复或持续的动脉瘤囊增大会最终导致破裂。此外,AAA囊的持续扩张会导致肾下瘤颈以及髂动脉的扩张,这会对近端及远端接口的密封性造成威胁。很多中心为防止腔内压力及AAA增大采取了一些办法。转为开放手术取出支架,并以人工血管移植是一个办法。直接穿刺并囊内灌注药物以防止瘤体的扩大理论上似乎是可行的,但迄今为止都失败了。对没有内漏的AAA扩大的第3种方法是腹腔镜或动脉瘤开窗术。总之,到腔内压力完全解决或找到内漏之前,动脉瘤的腔内治疗仍然没有结束,应该强制性的长期随访。(4)支架肢体闭塞在EVAR患者中发生率很高。引起支架肢体闭塞的原因很多,主要可分为解剖因素和移植物相关因素。当患者发生移植物肢体闭塞时,腔内治疗通常是可行而且有效的。还有一些则需要传统手术治疗。防止移植物肢体闭塞十分重要,积极的做法是在EVAR的同时进行血管成形和支架植入。(5)Ⅱ型内漏较少引起动脉瘤破裂,但部分Ⅱ型内漏围手术期后仍有持续发展,因此需要持续监测。

   颈动脉狭窄的的再手术问题
   颈动脉狭窄经典的治疗方法是颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy ,CEA),但近年颈动脉
支架(carotid artery stent,CAS)发展迅速,对外科手术提出了挑战。对于复发的颈动脉狭窄,其首选方法仍然存在很大争议,由于在选择病例上存在倾向性,即CAS往往选择无症状的患者,而手术治疗更多地选择症状频发及远期复发的病例,所以对这两种方法直接进行比较有一定困难。有学者认为,复发性的颈动脉狭窄患者是高危患者,应避免再次手术,而需采用颈动脉支架。有报道显示,在脑保护装置下行CAS治疗颈动脉再狭窄是安全的,并具有极高的成功率[8]。但最近有大宗的病例报道证实,再次CEA是一个安全、疗效持久的方法,能长期保护患者免于中风,不支持“需再次CEA的患者是高危患者,应避免再次手术治疗”的观点[9]。大多数再手术患者需要补片成形,但也经常需要间位移植,再次CEA后有较低的并发症及复发率,这些结果强烈支持对颈动脉疾病复发的患者进行再次外科手术。
   可以预期,如果越来越少的低风险患者接受手术治疗,那么颈动脉再次手术治疗的风险会增加。因
此,腔内治疗再狭窄的效果也应该在同样高风险的患者中检验,只有在同样条件下的临床试验比较才能对颈动脉再次治疗的方法选择具有指导意义。

   参考文献
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    2008/1/25 11:00:28     访问数:1075
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