刘鹏教授谈:电化学与肝动脉栓塞治疗肝巨大血管瘤疗效分析

作者:樊雪强[1] 刘鹏[1] 叶志东[1] 
单位:中日友好医院[1]

关键词:  2007北京血管外科会 肝动脉栓塞 肝血管瘤 电化疗

 摘 要:
目的:探讨电化疗与肝动脉栓塞治疗肝脏巨大血管瘤的临床效果。方法:将44例直径大于10.0cm的肝血管瘤患者分为3组,(1)肝动脉栓塞组(TAE)12例;(2)电化学治疗组(ECT)16例;(3)电化学与肝动脉栓塞相结合组(ECT+TAE)16例;治疗结果:按4级评定标准:I 痊愈,血管瘤完全消失;II 部分痊愈,血管瘤缩小二分之一以上;III改善,血管瘤缩小三分之一左右;IV 无改变,血管瘤缩小不明显。将I、II 级评为有效,有效率为68.2%。但各组间的疗效有明显差异:TAE组有效率为33.3%;ECT组有效率为75.5%;ECT+TAE组为93.8%。结论:44例肝内巨大血管瘤分3组治疗的效果以ETC+TAE效果最佳,可以认为是治疗肝脏巨大血管瘤的新方法。

    临床资料
  1996年4月至2004年12月共收治肝血管瘤135例,其中血管瘤直径在10.0—18.0cm者44例,作为本组治疗对象。男14例,女30例,年龄31—40岁24例,40.1—58岁24例(表1)

表1  44例肝血管瘤的年龄性别统计

年龄男  N    %女  N     %
31—40248    33.316    66.7
40.1—58206    30.014    70.0
 4414   31.530    68.2

  肝血管瘤的病变部位:肝右叶39例,肝左叶2例,左右叶3例。血管瘤直径10.0-14.0cm  14例,14.1-16.0cm 18例,16.1-18.0cm 12例(表2)

表2  44例肝血管瘤的部位与直径大小

CM肝右叶N    %肝左叶N   %左右叶间N    %
10.0—13.01411   8.61    7.12    14.3
13.1—16.01816   88.91    5.61    5.6
16.1—19.01212  100.0-   --    -
 4439   88.62   4.53    6.8

    44例均经多普勒彩色超声,CT检查和32例行数字减影肝动脉造影,全组病例诊断明确。肝血管瘤占肝良性肿瘤的首位,对4.0-10.0cm血管瘤多采用外科手术,但直径大于10.0cm的肝巨大血管瘤仍缺少安全有效的治疗手段。
    本组病例采用三种治疗方法:(1)12例患者为 seldinger技术经股动脉插管进行肝动脉(TAE)组;(2)16例为电化学疗法(Electrochemical Therapy ECT)组;(3)16例为肝动脉栓塞加电化学治疗(TAE+CET)组。三种方法进行比较以探讨安全高效的治疗方法。血管瘤直径大小在各组的分布不相等。10.0—13.0cm的血管瘤多在TAE组,而16.1—19.0cm的血管瘤在TAE+ECT组占多数 (表3)。

表3  各组肝血管瘤直径大小(cm)

分组10.0—13.0N    %13.1—16.0N    %16.1—19.0N    %
介入组128    66.73    25.01    8.3
电化学组164    25.08    50.04    25.5
电化学+介入组162    12.57    43.87    43.8
 4414   31.818   40.912   27.3

    根据术前彩色多普勒对肝血管瘤血流动态的检查结果分为低流量的静脉型、高流量的、动脉型和动静脉混合型。(表4)

表4  肝血管瘤动、静分型与直径大小关系(cm)

分型10.0—13.0N    %13.1—16.0N   %16.1—19.0N    %
静脉型18832. 0738.9316.7
动脉型14321.4535.7642.9
混合型12360.0650.0325.0
 441431.81840.91227.3

    治疗方法
  (1) TAE组:在局麻下采用seldinger技术经股动脉插管做肝动脉造影,以确定血管瘤的供血动脉支,进行选择性栓塞。先注入碘超液态油15毫升和明胶海绵碎粒,后用3~5mm不等的不锈钢弹簧圈栓塞供血动脉。只接受1次栓塞3例,2次栓塞6例,3次栓塞3例。
  (2)ECT组:采用全麻开腹或开胸开膈在直视下将电极针插入血管瘤内,根据血管瘤直径大小决定插入电极针的根数;电极针呈圆柱状杀伤,杀伤半径是1.0cm,所以电极针之间距离为2.0cm左右。电极针插妥后分别连接在电化学治疗仪的阴阳极导线上,随即进行开机治疗。电压逐渐上调至6-8伏,电流保持在120-140mA,按血管瘤的直径大小确定治疗电量,血管瘤直径每1.0cm给150-200库仑。治疗中可见血管瘤的颜色由红变黑,手摸到血管瘤硬化,即表示血管瘤已完全凝固。治疗结束时先将电压降至零,再拔掉电极针。可见有大量气泡和残血外溢,用纱布按压几分钟。如有针眼渗血可用线缝扎,并贴敷凝血海棉,止血纱布或生物蛋白胶。
  (3)TAE+ECT组:先行1次肝动脉栓塞。方法与 TAE组相同,2—3天后即接受ECT治疗,方法同ECT组。
  术后观察:TAE组术后均有不同程度的肝区疼痛,需对证处理。ECT组和TAE+ECT组术后会有吸收热,体温多在37.5℃左右,3天恢复正常。此外未见其他并发症。均于术后2周出院。
  
    治疗结果
  由于凝固坏死的血管瘤病灶需4-5个月才能吸收。所以规定病人出院后半年来作CT、B超复查,再判定治疗结果。
  疗效的评定标准分为(1)治愈(CR)即血管瘤完全消失;(2)部分治愈(PR)血管瘤缩小1/2以上;(3)改善(MR)血管瘤缩小1/3左右;(4)无效(NC)血管瘤未见明显缩小。
  根据上述标准21例评为治愈(47.7%);10例评为部分治愈(22.7%);8例评为改善(18.2%);5例无改变(11.4%)。将治愈(CR)和部分治愈(PR)评为有效,其有效率为70.5% 。(表5)

表5  44例肝血管瘤分组治疗与临床效果的关系

分组CRN   %PRN   %MRN    %NCN   %CR+PRN   %
介入组2  433.3325.0541.6433.3
电化学组6850.0425.0425.01275.0
电化学+介入组161381.3216.516.3593.8
 44147.7022.7818.2511.4170.5

    分析各治疗组之间的疗效, TAE+ECT组疗效93.8% (15/16) , ECT组次之,75.0%(12/16);TAE组最低,33.3% (4/12)。各组间的疗效有显著差异P<0.01(表5)
  
  血管瘤直径大小同临床效果成反比,如直径10-13.0cm者有效率为92.9%,13.1-16.0cm者72.2% ,16.1-19.0cm者只有41.6%。(表6)

表6 ,44例肝血管瘤直径大小与临床效果的关系

CMCRN   %PRN   %MRN   %NCN   %CR+PRN   %
10.0—13.014285.717.117.1392.9
13.1—16.018844.4527.8422.215.5372.2
16.1—19.01218.3433.3325.0433.3541.6
 44147.7022.7818.2511.4170.5

    各组间有明显差异P<0.05。
               
  静脉型肝血管瘤的临床效果高于动脉型和动静脉混合型,各组间的有效率分别为88.9%、57.1%和58.3%。(表7)

表7,肝血管瘤动、静脉分型与疗效的关系

分型CRN   %PRN   %MRN   %NCN   %CR+PRN   %
静脉型8372.2316.7211.11688.9
动脉型4428.6428.6321.4321.4857.1
混合型2433.3325.0325.0216.7758.3
 442147.71022.7818.1511.43170.5

    44例均随访1—3年,在评为有效的31例中有2例出现血管瘤复发,(在TAE组和ECT组各1例),复发率为6.5%。8例疗效未达标(MR)中3例血管瘤继续缩小至2/3,5例病情稳定。另5例经介入治疗后无效底例,由例又接受ECT治疗,2例尚在观察中。

    讨论
  曾经很多学者认为,肝脏血管瘤为良性疾病,发展缓慢,多无症状,对机体影响小,自发破裂不多见,预后较好,同时,手术难度大,并发症严重,故主张尽量动态观察,保守或非手术治疗。近年来,关于本病有隐匿发展、逐渐侵犯破坏肝组织,最终导致广泛肝损害,致使部分病变范围极为广泛,失去手术时机;在外伤、分娩时易致破裂或自发性破裂导致大出血,死亡率高达25%~100%,以及有关血管瘤生长迅速有恶变为血管内皮肉瘤的报道增多,因此目前大多数人主张对于发现肝血管瘤,应采取积极治疗。治疗需根据肿瘤的大小、部位、病人肝功能及全身情况来选择不同的方法进行,包括手术治疗和非手术治疗。其中对于肝内巨大血管瘤的治疗一直以来是临床治疗的难题,由于肝血管瘤是弥漫性血管窦样组织,术中极易出血;瘤体巨大者常侵犯、挤压肝内大血管或邻近重要器官,更增加了手术难度,术中不慎或处理不当会出现严重并发症。因此,对肝巨大血管瘤的治疗应是多种方法选择性综合治疗,以求获得好的疗效。
  我们选择了44例巨大肝血管瘤,进行了分组治疗的临床效果研究,本组资料证明ECT+TAE组所取得的临床效果明显高于ECT组和TAE组。
  对于巨大肝血管瘤,电化学和肝动脉栓塞这两种疗法各有不同的特点,但普遍原理是使小血管和血窦的血管内皮破坏,血栓形成,血窦闭塞,进而达到瘤体萎缩,吸收消失的目的。其中电化学治疗术是应用单向直流电使血管-间质闭合电路系统发生非生理强化激活,在局部组织形成一定强度的生物电场,通过电解、电泳、电渗作用,使局部组织发生电化学、电生理变化,导致细胞酶活性改变、蛋白质变性,产生具有杀死肿瘤细胞作用的新生态氯、氧、氢。阳极区pH值下降至2~2.5,呈强酸性,组织脱水,微血栓广泛形成;阴极区pH值11~13,呈强碱性,组织水肿,压迫毛细血管等。
  影响远期疗效的因素除治疗方法外,与病变的分型及瘤体直径大小紧密相关。
  随着影像学检查技术的进步,临床上检出肝海绵状血管瘤日益增多,其中9%~33%为多发瘤灶。而且许多病例血管瘤瘤灶呈分散分布在左、右半肝,巨大肝血管瘤亦呈增多趋势,电化学+肝动脉栓塞治疗的优势明显,可以在临床治疗中进一步探讨,其中电化学治疗术与其他方法相比,其具术中出血少,勿需输血,且ECT还有止血作用;术中勿需阻断出入肝血流,不会造成肝缺血与再灌注损伤;由于只针对瘤灶治疗,可最大限度地保留正常肝组织,适合合并有背景肝病的肝血管瘤的治疗;其创伤小,安全性高,操作简单,病人恢复快等优点。
  应强调的是,合理布置电极针将瘤灶置于电场范围内是本治疗获得满意疗效的关键,位于肝脏边缘的病灶在直视下易于做到,对于深在较小瘤灶需在术中B超帮助下准确定位布针,要注意用导管针保护瘤灶以外的正常肝组织。对于接近肝门的肝血管瘤进行电化学治疗应极为慎重。肝动脉栓塞亦应谨慎选择适应症,其存在一定的风险性,将导致较为严重的并发症,如肝门部胆管狭窄、胆汁性肝硬化、门脉高压症和硬化性胆管炎、肝脓肿等。
  
    参考文献
  [1] 吴阶平,裘法祖 主编. 黄家驷外科学(第五版).人民卫生出版社,1994
  [2] 黄志勇 陈孝平. 肝血管瘤的诊断与治疗. 实用医学进修杂志, 2000, 1(28)
  [3] 赵仲蓉,李国威,等.肝巨大海绵状血管瘤碘油栓塞治疗及血供研究.中华放射学杂志,994,28:472-474.
  [4] 黄志强,主编. 肝脏外科手术学. 北京:人民军医出版社,1996.154-159
  [5] 吴伯文,吴孟超,等.肝海绵状血管瘤的外科综合治疗.中国普通外科杂志,2000,1(9)
  [6] 辛育龄主编. 癌症的电化学治疗(第1版).人民卫生出版社,1995
  [7] 宋之乙,辛育龄.直流电治疗恶性肿瘤的进展.国外医学肿瘤学分册,1990;17(5):257


    2008/1/24 10:48:10     访问数:605
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