全程髂动脉完全闭塞治疗方法的选择

关键词:动脉硬化 介入治疗 髂动脉 血栓 周围血管病

  摘  要:  目的:比较介入与手术相结合的方法与单纯手术或单纯介入的方法去治疗髂动脉完全闭塞症的优与劣。探讨髂动脉完全闭塞的治疗方法选择。方法:回顾性总结分析46例髂动脉完全闭塞患者应用介入与手术相结合治疗方法的治疗效果。结果:本组病例治疗效果转好,无任何并发症的发生。结论:介入与手术相结合的治疗方法对髂动脉完全闭塞的患者有广泛的应用和推广价值。

    髂动脉是动脉硬化闭塞症最常累及的部位。既往常见的治疗方法是:单纯的短段狭窄以介入治疗(球囊扩张、支架置入)为首选。长段狭窄或闭塞则以手术治疗为首选。手术方法可分为:取栓加内膜剥脱,解剖途径的人工血管转流,非解剖途径的人工血管转流。部分介入科医师对于完全闭塞病变也试行介入治疗,并不乏有当时治疗成功的病例,但无论哪种方法都或多或少的存在着一些不可避免的缺陷。
    我科于2004年10月~2005年7月用介入与手术相结合的方法治疗髂动脉完全闭塞患者46例,现分析总结如下。
    一般资料
    髂动脉完全闭塞患者46例,男38例,女8例。年龄52~85岁。平均年龄69.6岁。位于左髂动脉有33例,位于右髂动脉有11例,位于双髂动脉有2例。所有病例术前均经彩超、MRA或CTA证实髂动脉完全闭塞。但闭塞段以低回声为主。病因均为动脉粥样硬化性闭塞症。有明显间歇性跛行的46例,有静息痛的5例,有足趾坏死的2例,伴有高血压病的45例,冠心病18例,糖尿病7例。同时伴有对侧髂动脉狭窄的29例。双髂动脉完全闭塞2例,伴同侧和\或对侧股浅动脉闭塞28例,狭窄18例。伴同侧和\或对侧腘动脉闭塞3例,狭窄15例。
    方法
    46例患者均先行患侧腹股沟下股内侧纵切口显露股动脉,静脉给予0.4~0.6mg/kg肝素钠后,切开股总动脉。先行Fogarty导管逆行取栓后,向髂动脉方向逆向手推注入造影剂造影。明确髂动脉病变部位、范围、程度后,选择合适的球囊扩张,并放置合适口径及长度的支架。其中放置裸支架79个,覆膜支架3个。支架直径7mm~12mm。多数为8mm、10mm,支架长度4cm~8cm,多数为4cm,6cm。同时行股-腘动脉人工血管转流32例。股-腘动脉自体大隐静脉转流4例。股深动脉扩大成形19例。
    结果
    本组所有病例术后症状均得到明显改善,静息痛消失或间歇性跛行等症状好转或消失,足趾坏死部分脱落自愈。踝肱比值从术前平均0.42升到术后平均0.86。随访时间1~10个月,随访率100%。
    讨论
    对于髂动脉硬化闭塞症的病变程度,由轻至重可分为多种不同的类型。最轻类型的应属局限性的短段狭窄,此种类型的病例以介入治疗(球囊扩张、支架置入)为首选,且疗效肯定。最重类型的应属全程完全硬化性(非血栓性)闭塞,此种类型的病例以手术治疗为首选,手术方法可分为:取栓加内膜剥脱,解剖途径的人工血管转流,非解剖途径的人工血管转流等,疗效也较肯定。在这两种类型期间又可分为多种类型,如:短段闭塞,长段狭窄,多阶段狭窄,多阶段狭窄和闭塞并存,长段闭塞,全程非完全性动脉粥样硬化性闭塞(往往是局限性重度狭窄或闭塞的基础上全段继发血栓形成)等。对于这些类型的病例应该选择哪种治疗方式目前还存在较多意见分歧,其中血管外科医师更多倾向于手术治疗,而介入科医师更多倾向于介入治疗,究竟哪一种治疗更好呢?
    判断一种治疗方法的好坏与优劣主要应从两个方面衡量,首先应判断方法是否简单且创伤小,其次应判断是否疗效好且并发症少。传统的手术治疗较之介入治疗而言,由于其创伤大,耗时长等原因对患者全身状况及各脏器功能有着较高的要求,对于重要脏器功能障碍、年老体衰的患者往往难以承受手术及麻醉的打击。而介入治疗较之传统的手术治疗而言,对病变处血管的条件要求较高,首先,病变处血管必须能穿过导丝,否则所有的介入治疗都无从说起,其次对于长段狭窄或闭塞的患者行介入治疗的远期通畅率较低,特别是长段闭塞甚至全程闭塞的患者,单纯介入治疗难度更大,远期通畅率更低。部分介入科医师对于全程髂动脉完全闭塞病变也试行介入治疗,并不乏有当时治疗成功的病例,但远期通畅率都较低。
    对于全程髂动脉完全闭塞的患者,除少数因长段动脉硬化性完全闭塞无法将导丝穿过闭塞处外,大多数患者由于是在局限性重度狭窄或闭塞的基础上继发形成长段血栓,我们将之称为全程髂动脉非完全粥样硬化性闭塞,因此只要有较好的介入技巧和耐心,将导丝穿过病变段并不困难。但是如果大量的血栓不能够得以清除,仅仅通过球囊扩张及支架置放来增加动脉管径,血栓必然占据相当的管腔,不仅减少了血管的有效口径,且大大增加了病变段的长度,从而影响其通畅率,特别是远期通畅率,同时由于血栓没有去除,在行球囊扩张时容易因血栓脱落造成新的栓塞,释放的支架网孔的切割作用也容易造成血栓块的脱落,因此对于髂动脉完全闭塞的病例单纯应用介入治疗是不完善的,也是不适当的。
    对于全程髂动脉非完全动脉粥样硬化性闭塞(往往是局限性重度狭窄或闭塞的基础上全段继发血栓形成)的患者,由于继发形成血栓区域的血管壁往往是较好的,血管壁相对光滑,管径相对正常,如果通过简单的股动脉切开,Forgarty球囊导管取栓后,可将其转变为适合介入治疗的局限性狭窄,从而大大的简化了传统手术,既避免了手术开腹,又避免了长段的人工血管转流术。同时也大大提高了其术后通畅率。特别是对于需要同期行同侧远端血管转流手术,如股掴转流手术的患者尤为适用。因为仅仅利用股部的一个切口将原来应分别两次完成的介入和手术治疗和为一次完成了。
    当然一次完成原来应该两次完成的介入和手术治疗对于外界条件还是有一定要求的。要么在导管室做外科手术,要么在有“C”型臂造影机条件的手术室做手术,否则手术和介入将无法同时完成。
    由于不是所有髂动脉全程完全闭塞的病例都是在短段狭窄或闭塞的基础上形成血栓造成的,因此术前的正确诊断至关重要。主要的检查手段是彩超、MRA、CTA等检查,如果是长段的血栓形成往往表现为长段的低回声,而非钙化样改变,即使有钙化也应在血管壁外周而不应在中心区域。应该指出的是即便术前通过彩超、MRA、CTA等检查可以找出闭塞的髂动脉内是低回声的病例作为此种介入和手术结合治疗的合适病例,也不能保证全部病例都通过取栓后能成为介入治疗的合适病例,有些甚至取栓后也不能通过导丝。
    目前我们开展这项治疗的时间还不长,病例数也不是很多,对于其远期疗效尚缺乏系统的与传统手术及介入治疗的前瞻性研究与对比,另外对于取栓后的髂动脉狭窄,经球囊扩张后,是放置裸支架好,还是覆膜支架好等问题都有待于临床进一步观察证实。但是由于微创治疗适应广大患者的心理需求,以不断改进的先进技术和设备为基础,以较小的创伤代价换取与传统手术相同甚至是更好的疗效为追求。因此它有广泛的发展前景和顽强的生命力。我们应用这种介入与手术相结合的方法治疗全程髂动脉完全闭塞,极大地简化了手术方式,减少了对患者手术和麻醉的打击,提高了治疗效果,具有广泛的应用前景和推广价值。


    2008/1/18 11:38:42     访问数:797
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2008/1/18 16:58:07
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