介入联合电化学治疗15例血管瘤的临床效果分析

作者:叶志东[1] 刘鹏[1] 樊雪强[1] 
单位:中日友好医院[1]
关键词:刘鹏  2007北京血管外科会  血管瘤    介入联合电化学疗法  介入治疗
  
  摘 要: 目的:探讨介入联合电化学治疗血管瘤的临床疗效。方法:回顾分析我院自2003-9~2005-6应用介入联合电化学疗法治疗的15例患者资料及治疗效果。结果:对于蔓状血管瘤及肢体的弥漫性肌肉内血管瘤,应用介入联合电化学治疗可以达到减弱介入栓塞的不良反应,增强单纯介入治疗的临床效果的目的。 
 
    血管瘤为常见的一种良性肿瘤,通常发病率约1~2%,国外报道在白种人婴幼儿中发病率约2.5~12%[1],最常见于四肢,其次为面部及躯干[2]。目前治疗方法众多,包括手术、激光、冷冻、注射药物、介入等[3]。治疗受病变范围、深度、周围组织毗邻关系的影响,往往单一治疗的效果不理想。我院自2003-9~2005-6应用介入联合电化学疗法治疗了15例病变弥漫的血管瘤患者,本文回顾分析其临床效果及治疗经验。
    一、资料与方法
  1.1  临床资料  15例血管瘤患者中男6例,女9例。年龄6~42岁,平均20.5岁。病程3月~25a。蔓状血管瘤2例,弥漫性肌肉内血管瘤13例。部位:下肢7例,臀部3例,上肢3例,颌面部2例。所有患者均以局部渐进性肿胀、偶有疼痛就诊。7例患者有手术切除史。1例患者以行走时小腿上段疼痛2年,马蹄足畸形就诊。病变范围广泛,大小自4.0cm×3.0cm~15.0cm×25.0cm不等。2例患者患处皮温高,可触及动脉搏动。所有患者术前行彩色超声多普勒检查:病变处能探及蜂窝状不规则血流信号,可有动静脉频谱,4例患者能探及高速动脉血流。行MRI检查12例,CT检查2例。
  1.2 治疗方法 
  1.2.1以Seldinger穿刺插管技术对病灶行血管造影,以明确瘤体的动脉血供和静脉回流情况(排除动静脉瘘情况),根据病灶的范围和供血动脉的分布,逐支行超选择插管,确保导管前端位于靶血管内,然后透视下缓慢注入栓塞物质,其中12例选择注入3mm~5mm不锈钢弹簧钢圈+明胶海绵颗粒,3例应用平阳霉素(8㎎)+明胶海绵颗粒。操作时须仔细谨慎,既要尽可能将病变血管大部分栓塞,又要防止过度栓塞导致的局部组织缺血坏死和反流导致的异位栓塞,也要防止栓塞剂通过瘘口进入静脉引起异位栓塞。所有患者栓塞后经造影证实主干血管闭塞。
  1.2.2 在介入治疗后24~48小时内行电化学治疗。 所用设备为我国研制的BK92和6B型直流电化学治疗仪以及铂金电针:其直径为0.7mm,长150mm。在无菌条件下,根据影像学检查及造影结果,确定血管瘤的大小和侵犯范围,选择进针部位和插针深度。电针的有效杀伤半径为15mm,所以电针之间的距离以20mm为宜,依此可计算出每个血管瘤应用多少根针。常用电压5.0~7.0V,电流120~140mA,电量根据血管瘤大小而定,通常按血管瘤直径每1cm给80~100库仑。实验结果证明,阳极电针具有很强凝血作用,导致周围组织凝固性坏死,阴极周围组织为液化性坏死。通常将阳极布在血管瘤的周边处,以便进一步阻断血管瘤的血供[4.5]。
    操作方法:先将套管针插入血管瘤内,见有回血即表明定位准确,(术中可用B超监测)然后拔出针芯,并迅速换上电针,接通治疗仪。在治疗过程中可用纱布压住血管瘤瘤体,尽力逐净血管瘤内的血液,其目的是:(1)使血管瘤腔壁相互贴近电针,能增强电场效应;(2)可缩小血管瘤内的血凝块,有利于术后吸收。治疗将结束时,用手能触及血管瘤瘤体固缩变硬,B超监测血流消失。治疗结束后用纱布压迫针眼,适当加压包扎。
  二、治疗效果
   治疗结束后,所有患者无明显疼痛。术后3天有吸收热,病变部位有不同程度的肿胀、质硬、有轻压痛,7~30d逐渐消退,皮肤颜色无变化。2例蔓状血管瘤病变部位质硬,无动脉搏动。马蹄足畸形患者在术后第3天行走时,症状明显缓解。术后平均住院4天。
   治疗的疗效随访为瘤体消失半年以上者,随访者均以末次随访为准,根据临床观察、影像学检查来确定瘤体大小,依据戚跃勇[6]的四级疗效判断标准:①治愈指瘤体完全消失,随访半年以上无复发者;②显效指治疗后瘤体缩小75%以上,但未完全消失者;③有效指瘤体缩小25%~75%者;④无效指瘤体缩小不足25%,或瘤体无变化甚至继续增大者。总有显效率为治愈率、显效率、有效率之和。15例患者中,治愈7例,显效4例,有效2例,2例患者治疗后1个月。随访中未发现无效病例。
    三、讨论
  血管瘤是由残余的中胚叶或血管细胞形成的一种良性肿瘤,传统的分类方法将之分为毛细血管瘤、蔓状血管瘤、海绵状血管瘤和混合状血管瘤,主要的治疗手段为手术切除。20世纪60年代Goidanich[7]将肢体深部血管瘤分为:局限型、广泛型、多发型、弥漫型。只有局限型血管瘤累及某一肌肉或某一小范围,可以手术彻底切除,很少复发; 对广泛型和多发型以及弥漫型病变,因病变累及的范围广泛,并浸及重要的血管和神经或伴有肢体水肿、远端缺血及营养障碍,,手术多只能作部分切除,但手术的并发症多,也易复发,有文献报道复发率达10-20%。所以对于手术风险高的血管瘤患者越来越多的选择非手术治疗。
    随着介入放射学的发展,血管造影成为诊断血管瘤,尤其是蔓状血管瘤的主要依据,它可以清晰的分辨出病变的范围、动脉供应及静脉回流。介入栓塞就是根据血管瘤的病变部位和血流特点,选择不同的栓塞物质,利用介入技术将供应血管堵塞,从而阻断瘤体的血供、减慢病变部位的血流速度,使局部血栓形成、缺血坏死吸收,达到缩小瘤体的目的。但术后患者会有持续约7~20d的疼痛和发热。在栓塞24小时之后行电化学治疗能消除患者的不适,加速局部病变的坏死过程,起到更加彻底的治疗效果。
    电化学治疗术最早由我国著名专家辛育龄教授应用于治疗恶性肿瘤,在临床治疗过程之中发现有很好的凝血功能,于1992年首先开始在血管瘤的治疗中应用,取得了很好的治疗效果。
  电化学治疗术是应用单向直流电,使血管-间质闭合电路系统发生非生理强化激活,在局部组织形成一定强度的生物电场,通过电解、电泳、电渗作用,使局部组织发生电化学、电生理变化,导致细胞酶活性改变、蛋白质变性,产生具有杀死细胞作用的新生态氯、氧、氢。阳极区pH值下降至2~2.5,呈强酸性,使组织脱水,广泛形成微血栓;阴极区pH值11~13,呈强碱性,组织水肿,压迫毛细血管等[8]。
    本组病例结合了2种治疗方法取得了很好的治疗效果。我们体会有如下几点:①对于蔓状血管瘤和弥漫性肌肉内血管瘤患者,单一方法治疗效果差,可以应用介入联合电化学治疗。②对瘤体的主干血管栓塞材料为不锈钢弹簧圈,不易脱落,栓塞后造影均证实有效。③均在栓塞后24小时行电化学治疗,在短时间内破坏了瘤体内的组织结构,加速局部的坏死过程。④电化学治疗后瘤体广泛坏死从而防止栓塞不彻底造成的侧支循环的快速建立,预防局部复发。⑤预防大面积栓塞后坏死物质脱落而引起的异位栓塞。
    因此介入栓塞配合电化学治疗蔓状血管瘤及弥漫性肌肉内血管瘤不啻为一种有效可行的非手术治疗手段。
  
   参考文献:
1. Liekens S; Verbeken E; Vandeputte M; et al. A Novel Animal Model for Hemangioma: Inhibitor of hemangioma development by the Angiogenesis Inhibitor TNP-470  Cancer-Res. 1999 May 15;59(10):2376-83
2. Mueller BU; Mulliken JB. The Infant With a Vascular Tumor. Seminars in Perinatology 1999;23(4) Aug:332-40
3. 孙向东,杨秀荣,郑茂峰,等 Nd:YAG激光治疗舌海绵状血管瘤36例分析[J] 中国激光医学杂志,2001,10(2):105 107
4. 辛育龄主编,癌症的电化学治疗,人民卫生出版社,1995,P52-65。
5. 辛育龄,赵凤瑞,石彬等,电化学治疗海绵状血管瘤38例,浙江肿瘤1997,3(4):225-227。
6. 戚跃勇,孙清荣,梁开运,等,头面部蔓状血管瘤的血管造影及介入治疗[J] 放射学实践,2004,19(5)5:354-356
7. Goidanich, I. F. and Campanacci, M. J.[J]. Bone and Joint Surg. 1962;44A:815-842
8. Li-K, Xin-Y, Gu-Y, etal. Effects of direct current on dog liver: Possible mechanisms for tumor electrochemical treatment [J]. Bioelectromagnetics,1997;8(1):2 6.

    2008/1/17 17:31:07     访问数:559
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