CTO--PCI还是CABG?

关键词:郭文怡 冠心病 血运重建 介入治疗  搭桥手术 单纯球囊扩张 金属裸支架 药物洗脱支架
 编者按:经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术各自都经历了30余年发展和创新后的今天,已经有越来越多的慢性完全闭塞病变采用PCI治疗。但其临床疗效是否能够与CABG相媲美,现在还难以确定。因此,在选择CTO的血运重建策略时必须掌握恰当的适应症。郭文怡教授与范延红教授系统的介绍了PCI开通CTO以来的进展及与CABG的比较。 

  慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion, CTO)通常是指闭塞时间>3个月的冠状动脉病变,约占全部冠脉造影病例的1/3、全部经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病例的10%~20%。PCI和冠状动脉搭桥手术(CABG)是两种主要的冠状动脉血运重建手段,近30年来PCI经历了单纯球囊扩张(PTCA)、金属裸支架(BMS)和药物洗脱支架(DES)的发展历程,CABG也从静脉桥、部分动脉桥发展到了完全动脉桥的阶段。在早期的PTCA时代,CTO曾经是CABG的重要指征,但是在PCI和CABG各自都经历了30余年发展和创新后的今天,已经有越来越多的CTO采用PCI治疗。 

  PCI开通CTO的益处 
  PCI开通CTO的临床获益已经得到了所有心脏病学专家的一致认可。PCI成功开通CTO能够:①改善临床症状:CTO成功开通后6~36个月,心绞痛缓解率为69%~ 87%[1,2]。②提高左心室功能:有心绞痛或心肌缺血症状的CTO患者,CTO开通后7个月,左心室射血分数从62%增加到67%(P=0.001)[3]。③减少以后CABG的需求:CTO开通成功者中有50~75%的患者术后免于CABG[4]。④显著改善生存率:CTO开通成功者的10年生存率显著高于失败者(分别为75.3%和65.1%,P<0.05),与非CTO手术成功者相似(71.9%)[5]。⑤成为其它血管潜在的侧枝血液供应来源。 

  PCI开通CTO的历史回顾 
  早在PTCA时代,PCI开通CTO就显示出了优异的临床效果。Ivanhoe等人[6]研究发现:CTO开通成功和失败术后4年的无心源性死亡和心肌梗死生存率分别为93%和89%(P=0.0044),免于CABG的比例分别为87%和64%(P<0.0001)。CTO开通成功和CTO开通失败的平均心绞痛缓解率分别为70%和31%(P<0.05)[7]。但是,PCI开通CTO的良好效果却常常因为术后再狭窄的发生而丢失。荟萃分析显示:PTCA开通CTO的术后再狭窄率平均为53%,有的研究甚至高达65%~75%[8,9]。术后是否发生再狭窄是决定CTO远期预后的主要因素。 
  BMS的出现显著降低了再狭窄的发生率。GISSOC研究[10]显示:在参考血管直径相似的情况下,BMS和PTCA术后9个月的最小管腔直径分别为1.74±0.88mm和0.85±0.75mm(P<0.05),再狭窄发生率分别为32%和68%(P<0.05),再闭塞发生率分别为8%和34%(P<0.05)。再狭窄发生率的降低使心脏不良事件(MACE)的发生率随之下降。SICCO研究[11,12]显示:术后1年BMS和PTCA的心绞痛复发率分别为43%和76%(P<0.05),靶病变血运重建率分别为22%和42%(P<0.05),术后30个月的MACE率分别为24.1%和59.3%(P<0.05)。但BMS时代CTO术后再狭窄的发生率仍然比较高,如TOSCA研究[13]中CTO术后再狭窄和再闭塞的发生率分别为50%和10%、CTO术后再狭窄发生率显著高于非CTO(分别为43%和27%,P<0.05)[14]。 
  为了根除再狭窄,DES应运而生,DES降低再狭窄的惊人效果使它一出现就成为CTO的常规选择。PRISON II[15]随机对比了100名植入BMS和100名植入Cypher的CTO患者的远期预后,结果显示:术后6个月Cypher和BMS的支架内再狭窄率分别为7%和36%(P<0.001),阶段内再狭窄率分别为11%和41%(P<0.001),靶病变血运重建率分别为4%和19%(P<0.001)。RESEARCH注册研究[16]显示:术后1年Cypher和BMS的无MACE生存率分别为96.4%和82.8%(P<0.05),术后6个月Cypher的支架内再狭窄率为9.1%,管腔直径丢失为0.13±0.46 mm。TAXUS在降低CTO的再狭窄率方面也表现出色,Werner等人[17]将植入TAXUS的CTO与植入BMS的CTO进行历史对照发现:TAXUS使术后6个月的再狭窄率降低84%(分别为8.3%和51.1%,P<0.001),再闭塞率降低91%(分别为2.1%和23.4%,P<0.001),术后1年的MACE率降低74%(分别为12.5%和47.9%,P<0.001)。因此,DES的诞生为PCI开通CTO带来了新的曙光,使PCI开通CTO的效果有了巨大的飞跃:再狭窄率、再闭塞率和MACE率大幅度降低,达到与非CTO近似的水平。 

   PCI和CABG的比较 
  PTCA是最早用于临床的PCI治疗手段,PCI和CABG的比较从PTCA时代就开始了。BARI[18,19]结果显示:PTCA和CABG住院期间死亡率分别为1.1%和1.3%(P>0.05);5年生存率分别为86.3%和89.3%(P>0.05);10年生存率分别为71.0%和73.5%(P>0.05),说明PTCA和CABG在短期和长期生存率方面没有差异。但在再次血运重建方面,PTCA远远不如CABG,术后5年PTCA和CABG的再次血运重建率分别为54%和8%(P<0.05);术后10年分别为76.8%和20.3%(P<0.05),反映了PTCA术后较高的再狭窄发生率。CABRI研究中的单支CTO亚组[20]分析显示:PTCA和CABG开通CTO的成功率分别为11.7%和76.5%(P<0.05),随访30个月死亡率分别为12.5%和4.9% (P>0.05),再次血运重建率分别为46.7%和6%(P<0.05),与BARI的结果基本一致。 
  随着BMS的出现,PCI和CABG的比较演变成了BMS和CABG比较,但这些比较中都没有单独分出CTO亚组。ARTS随访5年[21]结果显示:BMS和CABG死亡率分别为8.0%和7.6%(P>0.05),再次血运重建率分别为30.3%和8.8% (P<0.05)。SoS随访2年[22]结果显示:BMS和CABG死亡和Q波心梗的发生率分别为9%和10%(P>0.05),再次血运重建率分别为21%和6%(P<0.05)。这些结果表明BMS与CABG的长期生存率相似,虽然再次血运重建率比PTCA有了较大改善,但仍显著高于CABG,提示术后再狭窄还是PCI差于CABG的主要原因。此外,荟萃分析显示,CABG发生与血运重建措施相关的中风事件较多(P<0.05)[23]。 
  DES的成功应用是PCI发展史上具有里程碑意义的进步,ARTS II是比较DES和CABG最著名、影响最大的研究。ARTS II[24]结果显示:DES、BMS和CABG 1年生存率分别为99%、97.3%和97.3%(均P>0.05),再次血运重建率分别为8.5%、4.1%和21.3%(均P<0.05),心脑血管不良事件(MACCE)发生率分别为10.5%、11.7%和26.5% (DES和CABG相比,P>0.05;DES、CABG和BMS相比,P<0.05)。Bayesian统计模型校正后,DES的MACCE率显著低于CABG(分别为8.1%和13.1%,P<0.05)。提示DES不但保持了PTCA和BMS生存率方面的优点,还显著降低了BMS的再狭窄率,有可能达到或超过CABG的临床疗效。但是,ARTS II在试验设计方面存在某些缺陷,如受试者不能全面反映真实世界的患者、随访时间短、与CABG的对照为历史对照,没有CTO亚组等,因此DES是否真的能够达到或超过CABG的临床疗效,尤其是在CTO病变,尚需要更多临床试验的验证。 

  结语 
  综上所述,随着PCI器械的进步和技术的发展,PCI开通CTO的水平有了很大提高,但其临床疗效是否能够与CABG相媲美,现在还难以确定。因此,在选择CTO的血运重建策略时必须掌握恰当的适应症。目前美国AHA关于CTO血运重建的建议是:①当患者的缺血症状与CTO有关或存在无症状性心肌缺血的证据、CTO所供血的区域有存活心肌存在、推测成功的可能性在60%以上、死亡风险<1%,心梗风险<5%时,推荐选择PCI。②PCI失败后可根据患者情况选择再次PCI、CABG或药物治疗。③如果多支血管病变伴有1支或1支以上的CTO,应权衡相对风险和获益比选择PCI或CABG。④在进行了ACS或稳定性心绞痛未闭塞血管的成功PCI后,可考虑进行CTO的PCI。⑤当CTO的PCI失败将导致CABG时,应首先进行CTO的PCI。⑥存在左主干病变、复杂三支病变(特别是胰岛素依赖型糖尿病、严重左心室功能紊乱或慢性肾功能不全患者)、不适合PCI的LAD近端闭塞和成功率相对低的多处闭塞时,推荐选择CABG。相信在把握好适应症的前提下,必将会有越来越多的患者从CTO的血运重建中获益。

   参考文献:
1. Berger PB, Holmes DR Jr, Ohman EM, et al. Restenosis, reocclusion and adverse cardiovascular events after successful balloon angioplasty of occluded versus nonoccluded coronary arteries. Results from the Multicenter American Research Trial With Cilazapril After Angioplasty to Prevent Transluminal Coronary Obstruction and Restenosis (MARCATOR). J Am Coll Cardiol. 1996; 27(1): 1-7.
2. Ivanhoe RJ, Weintraub WS, Douglas JS Jr, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. Primary success, restenosis, and long-term clinical follow-up. Circulation. 1992; 85(1): 106-15.
3. Sirnes PA, Myreng Y, Mølstad P, et al. Improvement in left ventricular ejection fraction and wall motion after successful recanalization of chronic coronary occlusions. Eur Heart J. 1998; 19(2): 273-81.
4. Stewart JT, Denne L, Bowker TJ, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in chronic coronary artery occlusion. J Am Coll Cardiol. 1993; 21(6): 1371-6.
5. Suero JA, Marso SP, Jones PG, et al. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol. 2001; 38(2): 409-14.
6. Ivanhoe RJ, Weintraub WS, Douglas JS Jr, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. Primary success, restenosis, and long-term clinical follow-up. Circulation. 1992; 85(1): 106-15.
7. Puma JA, Sketch MH Jr, Tcheng JE, et al. Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusions: an overview. J Am Coll Cardiol. 1995; 26(1): 1-11.
8. Warren RJ, Black AJ, Valentine PA, et al. Coronary angioplasty for chronic total occlusion reduces the need for subsequent coronary bypass surgery. Am Heart J. 1990; 120(2): 270-4.
9. Kereiakes DJ, Selmon MR, McAuley BJ, et al. Angioplasty in total coronary artery occlusion: experience in 76 consecutive patients. J Am Coll Cardiol. 1985; 6(3): 526-33.
10. Rubartelli P, Niccoli L, Verna E, et al. Stent implantation versus balloon angioplasty in chronic coronary occlusions: results from the GISSOC trial. Gruppo Italiano di Studio sullo Stent nelle Occlusioni Coronariche. J Am Coll Cardiol. 1998; 32(1): 90-6.
11. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO): a randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1996; 28(6): 1444-51.
12. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al. Sustained benefit of stenting chronic coronary occlusion: long-term clinical follow-up of the Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO) study. J Am Coll Cardiol. 1998; 32(2): 305-10.
13. Buller CE, Dzavik V, Carere RG, et al. Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA). Circulation. 1999; 100(3): 236-42.
14. Elezi S, Kastrati A, Wehinger A, et al. Clinical and angiographic outcome after stent placement for chronic coronary occlusion. Am J Cardiol. 1998; 82(6): 803-6.
15. Suttorp MJ, Laarman GJ, Rahel BM, et al. Primary Stenting of Totally Occluded Native Coronary Arteries II (PRISON II): a randomized comparison of bare metal stent implantation with sirolimus-eluting stent implantation for the treatment of total coronary occlusions. Circulation. 2006; 114(9): 921-8.
16. Hoye A, Tanabe K, Lemos PA, et al. Significant reduction in restenosis after the use of sirolimus-eluting stents in the treatment of chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol. 2004; 43(11): 1954-8.
17. Werner GS, Krack A, Schwarz G, et al. Prevention of lesion recurrence in chronic total coronary occlusions by paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(12): 2301-6.
18. BARI Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med. 1996; 335(4): 217-25.
19. BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(15): 1600-6.
20. Martuscelli E, Clementi F, Gallagher MM, et al. Revascularization strategy in patients with multivessel disease and a major vessel chronically occluded; data from the CABRI trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2008 ;33(1): 4-8.
21. Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(4): 575-81.
22. SoS Investigators. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360(9338): 965-70.
23. Bravata DM, Gienger AL, McDonald KM, et al. Systematic review: the comparative effectiveness of percutaneous coronary interventions and coronary artery bypass graft surgery. Ann Intern Med. 2007; 147(10): 703-16.
24. Serruys PW, Ong ATL, Morice MC, et al. Arterial Revascularisation Therapies Study Part II-Sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novo coronary artery lesions. EuroIntervention. 2005; 1: 147-56.
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