几种特殊情况下先心病的封堵治疗

    关键词:先心病 封堵术 封堵器 心肌梗死 高血压 起搏器

    介入封堵治疗因创伤小、不留手术疤痕、恢复快、不需体外循环等越来越被广大医生和病员所接受,已成为先心病的首选治疗。但先心病介入治疗需要病人一般情况好,不合并其他影响治疗效果的疾病,否则也会造成治疗上的困难。本科近年收治了一些合并有不影响疗效的情况,经封堵治疗,取得较好效果,现报道如下。

    1 病例和方法
    1.1 病例 从2002年8月~2006年10月,我科共收治各类合并有其他疾病者15例,其中男性6例,女性9例,年龄16~48岁。其中房间隔缺损5例,室间隔缺损6例,动脉导管未闭4例。患者均无不适症状及紫绀、肢肿等体征,均经体表超声证实。其中合并脑梗死3例,心肌梗死2例,室上性心动过速1例,III度房室传导阻滞1例,肾移植1例,房颤6例,慢快综合征1例。 
    1.2封堵器 本组患者均采用上海形状记忆合金材料有限公司产封堵器,房间隔缺损、室间隔缺损封堵器为对称性双面伞,腰部直径即为选用的封堵器型号,动脉导管未闭封堵器为蘑菇状伞。封堵器的两端由316L不锈钢圈固定。 
    1.3 封堵方法 放置封堵器的方法采用常规方法,封堵房间隔缺损时,将导引钢丝放置于左上肺静脉,在左房内打开左侧盘片,回撤输送长鞘和推送杆,再打开右侧盘片。封堵室间隔缺损时先建立股动脉-VSD-股静脉轨道,将输送长鞘送至左心室,在左心室打开封堵器左盘,再回撤输送长鞘和推送杆,打开右盘。封堵动脉导管未闭时将导引钢丝先从肺动脉进入降主动脉,如有困难时,改穿剌主动脉,从主动脉侧进入,建立主动脉-动脉导管-肺动脉-右室-股静脉轨道。有1例室间隔缺损伴III度房室传导阻滞和脑梗死者先行封堵室间隔缺损,封堵前经锁骨下途径放置临时起搏器,2周后再安置永久起搏器,1例PDA合并慢快综合征患者在安置起搏器后为避免影响起搏电极,经股动脉途径,将导引钢丝放置在左下肺动脉,由动脉侧放置封堵器。1例肾移植者因移植肾位于右侧腹腔内,遂穿刺左侧股静脉。2例心肌梗死在发病前即已发现在房间隔缺损存在,在心肌梗死病情稳定后半年进行封堵。所有病例在确认无残余分流和瓣膜功能损害后,释放封堵器。 
    1.4 随访 术后病人予以心电监测,口服阿司匹林,皮下注射低分子肝素,在1周内、3月、6月时复查心脏超声和胸片。 

    2 结果
    全组病例封堵均获成功,术后即刻患者均无残余分流,不影响主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣功能,心电监测无明显心律失常,无不适主诉。在术后第4天,1例合并有脑梗的PDA患者突然再次发生意识障碍,经CT证实为再次发生脑梗,经脱水、醒脑等治疗,神智始终未恢复,在3个月后死亡。其余病人随访期间病人无不适,胸片和心脏超声均显示封堵器位置良好。 

    3 讨论 
    3.1 先心病介入封堵治疗经过几年的临床应用,其适应症和禁忌证已很明确,手术成功率高,并发症低,已成为先心病治疗的首选。但是有时临床情况非常复杂,病人可能合并有一些其他疾病,是否对封堵有影响尚不十分清楚,也未明确为手术的禁忌。只要术前认真检查,做好必要的准备还是可以进行的,最重要的是手术时机的问题。 
    3.2 脑梗死多是与高血压房颤有关,对于近期内发生脑梗死者,经过药物治疗,尽管病情已稳定,但再次发生梗死的可能性依然存在,何时进行手术尚缺乏临床和实验依据。目前有关此类报道不多,本组有1例PDA合并脑梗者,在梗死后3周进行手术,经股动脉途径,将导引钢丝置于肺动脉,经圈套器圈套后拉出体外,建立轨道。术后第3天出现再次梗死,尽管术前也进行了华法令抗凝治疗,是否抗凝有足够的时间,仍需要探讨。由于当时是这项工作开始早期,未进行食管超声检查,心房内是否有血栓不得而知。根据房颤射频消融治疗的经验,用华法令抗凝,维持INR在2-3。手术时机最后在梗死半年后进行,术前进行认真的抗凝治疗,本组另2例有脑梗死的患者经严格抗凝治疗,并经超声证实无心房内血栓,相对就比较安全。房颤的另一问题是,由于射频消融已越来越普及,很多房颤患者可以通过消融来治疗,而房颤消融常常需要穿剌房间隔,房间隔缺损则提供了一个天然的通道。在封堵房间隔之前必须明确是否对房颤进行消融,需要从病情、心理承受能力、经济承受能力等多方面和患者及其家属讨论交流,只有在患者放弃消融治疗后才选择封堵。一旦封堵成功,要再进行穿剌房间隔就增加了不必要的麻烦。 
    3.3 本组2例心肌梗死患者,缺损部位为房间隔,在梗死前就已知病情,因此缺损不是心肌梗死的并发症,所以与心肌梗死无关。我们选择在心梗病情稳定半年进行,因为一方面,房间隔缺损尚不足以致病人出现严重后果,另一方面半年后病人的血流动力学、心电活动均已稳定,心功能也恢复,病人能耐受手术,输送导管、封堵器触碰和牵拉心脏也不至于引起严重并发症。本组2例患者均恢复良好。 
    3.4心脏起搏器与封堵 临床上有时各种原因需要进行起搏治疗,而电极和输送长鞘均需通过三尖瓣口,两者之间会有一定影响,而且封堵后的抗凝治疗也会影响起搏器囊袋伤口的出血和愈合,因此需要强调治疗的顺序,尽可能反影响降到最低。本组1例室间隔缺损伴III度房室传导阻滞和脑梗死者,心室率在48-50次/分,可能其心室起搏点位置较高,先予以封堵室间隔缺损,为防止心室起搏点正好位于封堵器覆盖范围内而封堵后出现心率的骤降,封堵前经锁骨下途径放置临时起搏器,起到保护作用,结果术后并未出现心率的变化。2周后安装永久性起搏器,心室电极置于右室心尖,在X线下,右室电极与封堵器之间尚有一定的距离,两者不会相互影响。另1例PDA合并慢快综合征者先安装永久起搏器,在降主动脉造影时发现左下肺动脉比较粗大,显影较好,且PDA不大,遂决定采用动脉途径释放封堵器,结果理想。


    2007/12/14 14:28:21     访问数:808
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2010/1/30 15:38:44
陈再华:个体化!
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏