经皮腔内血管成形和支架植入术治疗弓上假性动脉瘤

关键词: 迟路湘    介入治疗  颈内动脉假性动脉瘤  颈总动脉假性动脉瘤  锁骨下动脉假性动脉瘤
提要:目的  探讨经皮腔内血管成形和支架植入术治疗弓上假性动脉瘤的效果。方法 2003年4月至2004年6月间,对7例弓上假性动脉瘤患者进行了经皮腔内血管成形和支架植入术治疗;随访观察治疗效果和不良反应。结果  7例患者,3例为颈内动脉假性动脉瘤,2例为颈总动脉假性动脉瘤,2例为锁骨下动脉假性动脉瘤,同时伴血管狭窄>50%。全组技术成功率100%,术前平均狭窄率为72.3%,术后残余狭窄率均<10%,血管杂音全部消失。所有病例在围手术期内均未发生严重并发症。结论  经皮腔内血管成形和支架植入术是治疗弓上假性动脉瘤的安全和有效方法。
   动脉壁破裂后形成的搏动性血肿,日后血肿周围纤维包裹,成为与动脉腔沟通的搏动性肿块,即假性动脉瘤。1991年Parodi等(1)首次成功应用带膜支架腔内搭桥治疗腹主动脉瘤,使动脉瘤的治疗进入了一个新的阶段。目前该技术也应用在体内其他部位的动脉瘤(2,3)但应用血管腔内技术治疗颈动脉瘤只有少数几例个案报道,国内尚无此方面经验(4)。由于带膜支架高昂的医疗费用,限制了临床使用。我们采用经皮腔内血管成形和支架植入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting,PTAS)治疗弓上假性动脉瘤,并解除血管狭窄获得了良好的效果,现报告如下。
1 资料和方法
1.1  一般资料
   本组7例患者5例为男性,2例为女性,年龄52~74岁,平均66.2岁。临床症状:短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)者5例,既往有脑梗死病史者2例;但均无外伤史。其中6例可闻及典型的血管杂音。 
1.2 DSA检查
   全组病例均采用Seldinger技术股动脉穿刺,行主动脉弓和全脑血管造影。发现病边后再进一步于病变近心端多角度造影,以观察、测量瘤体大小及形状。造影剂为离子型造影剂,用量约30~80ml,注射速度因不同部位而不同,全部采用高压注射器注射。并利用参照物测量狭窄和病变部位的实际数值,以便选择相应的支架。动脉狭窄率的测量参照NASCET(5)的颈内动脉狭窄率测量方法。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术前准备  术前3~5d给予口服肠溶阿司匹林300mg/d,氯吡格雷75mg/d。术前6h禁食,治疗前30min,鲁米那钠0.1g肌注。
1.3.2 手术操作  局麻下,行股动脉穿刺,放置8F动脉鞘,在5000U肝素下行全身肝素化,手术每延长1h,追加2000U~3000U肝素。利用导丝导管技术将8F导引导管置于病变近心端,在路径图(road mapping)的指引下,将动脉远端保护装置(Angioguard或spide)置于病变远心端,沿保护装置导丝放置自膨胀支架(precise和protégé支架),然后再沿此导丝放入外周P3球囊行支架内后扩张,造影复查血管开通情况。术毕,保留动脉鞘6h后拔动脉鞘。
1.3.3 术后处理  术后在监护病房监护24h,观察神经系统的症状和体征,监测心率和血压,控制血压在术前坚持血压范围。术后继续口服肠溶阿司匹林300mg/d,氯吡格雷75mg/d,连续6个月。
2 结果
   全组7例病例均有典型DSA表现。发生部位:颈内动脉3例、颈总动脉2例、锁骨下动脉2例。瘤体数目:均为单发;瘤体大小:瘤体最大径为2.cm,平均约1.5cm;瘤体形态:5例为类圆形,2例为椭圆形;瘤腔密度:7例均密度均匀;瘤体边缘情况:5例边缘光滑、边界清楚,2例边缘模糊、毛糙,边界不清;与发生动脉的关系:均位于发生动脉的一侧;瘤体有时与发生动脉重叠,但转动造影角度可分开,并可显示瘤口大小。
   7例患者放置自膨胀支架,precise支架4个,protégé支架3个,8×40mm支架3个,9×40mm支架1个,10×40mm支架3个。全组病例均行支架植入后支架内球囊后扩张,造影显示瘤体均消失,残余狭窄均<20%;同时血管杂音消失。手术成功率为100%(1~6)。所有病例在围手术期内均未发生严重并发症。

                图1 DSA造影显示左侧锁骨下动脉假性动脉瘤呈类圆形
     Fig 1 DSA showed round-like pseudoaneurysm in left subclavian artery


                    图2 DSA造影显示术后假性动脉瘤消失
  Fig 2 DSA showed complete disappearance of pseudoaneurysm after operation

                 图3 DSA造影显示左侧颈内动脉假性动脉瘤呈椭圆形
         Fig 3 DSA showed oval pseudoaneurysm in left internal carotid artery

                    图4 DSA造影显示术后假性动脉瘤消失
   Fig 4 DSA showed complete disappearance of pseudoaneurysm after operation

                  图5 DSA造影显示左侧颈内动脉假性动脉瘤呈圆形
       Fig 5 DSA showed round pseudoaneurysm in left internal carotid artery

                      图6 支架植入后球囊后扩张
                Fig 6 The balloon post-dilatation after stenting
  
3 讨论
   假性动脉瘤是动脉全层破裂的一种病理表现。动脉瘤壁由动脉周围组织与机化血块组成,动脉瘤经动脉壁破裂处与动脉腔沟通。假性动脉瘤是由动脉外伤、感染、血管炎或血管外科手术后各种并发症导致的吻合口分离或破裂引起。随着介入治疗的广泛开展,医源性假性动脉瘤的发生率呈上升趋势,其共性是动脉壁完整性破坏伴血液外渗至周围组织,随动脉压增加最终导致瘤体纤维囊壁形成及进行性增大,甚至破裂。假性动脉瘤手术治疗包括动脉破裂口修补术、补片修复术、血管移植重建术及单纯缝扎或结扎术(6)。20世纪80年代中后期起,随着凝血酶、超声及各类血管腔内材料的开发和应用,对假性动脉瘤的一些选择性病例,如医源性假性动脉瘤、脏器动脉假性动脉瘤、手术解剖困难或高危患者的治疗,已从传统的手术发展到介入治疗。
   假性动脉瘤虽有多种无创性检查方法可供选择,但这些无创性检查均不如动脉造影直接和能反映病变的细节(7)。DSA检查可清楚地显示假性动脉瘤的发生部位、数目、大小、形态、密度、边缘情况、与发生动脉的关系、瘤口大小及周围血管改变,结合临床表现常可明确诊断,且对选择治疗方法和制定治疗方案非常有帮助。本组7例DSA检查后发现载瘤动脉均为主干动脉。一般来说,假性动脉瘤的治疗方法根据动脉瘤所在位置的不同而不尽相同。1.如果损伤动脉为非主干动脉,可采用结扎或动脉栓塞法。Joseph报告1例椎动脉假性动脉瘤在对侧椎动脉有充分供血时采用患侧椎动脉结扎术(8)。2. 假性动脉瘤无论位于主干或非主干动脉,如可修补者,则宁行修补术。3.损伤动脉为主干又无法修补者,则需切除动脉瘤后用自体动、静脉或人造血管予以重建。
   颈动脉瘤非手术治疗预后不良,70%可因瘤内血栓形成、栓塞造成脑供血不足或动脉瘤破裂至咽喉部、口腔、鼻部引起大出血窒息死亡,因此一般需手术治疗。为寻求假性动脉瘤新的治疗方法,Marotta于1998年曾个案报道应用自体静脉覆盖支架腔内治疗1例颈动脉瘤同样取得良好疗效(9)。以后随着支架材料及编织技术的不断开发和操作系统的完善,腔内支架植入技术得到发展,对于选择性复杂假性动脉瘤的治疗,特别是大动脉及手术解剖困难的动脉,主要采用覆膜支架,以隔绝动脉壁缺损部位,它有效避免可能致命的手术风险,并使手术简单化。但由于覆膜支架的高额费用,限制了临床使用。我们采用镍钛记忆金属自膨胀支架(precise和protégé支架)治疗假性动脉瘤仍可获得良好的治疗效果。我们认为支架放置前要对瘤体长度、瘤体大小及载瘤动脉内径做出正确测量,支架直径最好大于载瘤动脉内径2mm,支架长度最好长于瘤体长度2cm。最好避免球囊预扩张,因为用外周球囊扩张时有可能由于球囊封堵瘤口,同时压迫瘤体使瘤体向两端挤压,造成内膜进一步撕裂。我们认为先行自膨胀支架植入,解除狭窄的同时,造影发现瘤体均能完全消失。如果残余狭窄较大,再行球囊后扩张,而且宜用短球囊行狭窄点扩张(spot dilatation)。术中术后要给予合理的抗凝治疗,防止术后支架内血栓形成。
   本组治疗结果表明,经皮腔内血管成形和支架植入术治疗弓上假性动脉瘤具有方法可行、创伤小、恢复快、并发症少的优点,提示该技术有可能成为假性动脉瘤治疗的一种新手段。但由于病例较少,同时远期疗效还有待进一步观察。

参考文献:
1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD, et al. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg, 1991, 5(1): 491-499
2. Parodi JC. Endovascular repair or aortic aneurysms, artoriovenous fistulas and false aneurysms. World J Surg, 1996, 20(6): 655-663
3. Krupski WC. Contemporary management of isolated ilic aneurysms. J Vasc Surg, 1998, 28(1): 1-11
4. 黄晓辉,郭伟,盖鲁粤,等. 血管腔内治疗颈动脉瘤的临床应用研究. 军医进修学院学报,2000,21(1):71-72
5. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991,325: 445-453
6. 黄英,蒋米尔. 假性动脉瘤的介入治疗. 中国微创外科杂志,2002,2(6):424-427
7. 吕良山,刘亚民,马清涌. 假性动脉瘤的DSA诊断. 中国现代医学杂志,2003,13(9):125-127
8. Joseph F. Vertebral artery pseudoaneurysm. Arch Surg, 1990, 125(7): 546-549
9. Marotta TR, Buller C, Taylor PA, et al. Autologous vein-covered stent repair of a cervical internal carotid artery pseudoaneurysm: technical case report. Neurosurg, 1998, 42(2): 408-412


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2007/12/13 10:31:34
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