外科手术和经导管介入治疗冠状动脉瘘对比分析

   关键词:2007先心瓣膜会    冠状动脉瘘  介入治疗 
   编者按:冠状动脉瘘(coronary arterial fistula)是指冠状动脉主干或其分支与心腔或其他血管之间存在异常通道,血液由冠状动脉经瘘管分流到有关心腔和血管。冠状动脉瘘是一种罕见的冠状动脉畸形, 绝大多数冠状动脉瘘是由于胎儿心血管系统发育过程中,心肌窦状间隙未退化而持续存在所致的先天性畸形,检出率0. 1 %~0. 2 %,占先天性心脏病的0. 28 %~0. 40 % ,极少数是由于心脏外伤、心内直视手术、心肌活检、心脏移植、感染性心内膜炎、冠状动脉介入治疗等后天因素所致 。本文将中南大学湘雅二医院收治的病人按外科手术和经导管介入治疗的技术、结果和指征等进行比较。
  
目的 比较外科手术和经导管介入治疗冠状动脉瘘的疗效及优缺点。
   方法 分析近年来我院58例冠状动脉瘘的诊疗,41例行手术治疗,12例经导管介入治疗,5例未行治疗。
  结果 介入组:均获成功。手术组:2例术后残余瘘, 其余病例均获成功。介入组住院天数明显小于手术组(P<0.001)。
   结论 冠状动脉瘘经合理的治疗可取得良好的临床疗效,经导管介入治疗冠状动脉瘘创伤小、住院时间短、临床疗效及安全性好。
   资料和方法
   1.  一般资料
   分析近年来中南大学湘雅二医院58例冠状动脉瘘的诊疗,全组58例中男36例,女22例。年龄11个月~63岁,小于14岁的患儿26例,小于20岁的患者28例,体重8.5~79.0 kg。41例行外科手术治疗,12例经导管介入治疗, 5例未行治疗。
   2.  冠状动脉瘘的部位、瘘数
   58例均行冠状动脉造影,部分行升主动脉造影或微导管超选择造影,其中左冠状动脉主干—肺动脉瘘1例,左冠状动脉主干—左室瘘2例,左冠状动脉主干—右室瘘1例,左冠状动脉主干—左房瘘1例;左前降支—肺动脉瘘7例,左前降支—左室瘘5例,左前降支—右室瘘4例,左前降支—左房瘘2例;左回旋支—右房瘘3例;左对角支—肺动脉瘘2例;右冠状动脉—左室瘘6例,右冠状动脉—左室瘘6例,右冠状动脉—右室瘘9例,右冠状动脉—右房瘘10例,右冠状动脉—冠状静脉窦瘘1例,右冠状动脉—肺动脉瘘8例;双侧冠脉—左室瘘2例,双侧冠脉—右室瘘2例,双侧冠脉—右房瘘2例;41例行手术治疗,12例经导管介入治疗。
   3.  治疗方法和适应证
   外科治疗冠状动脉瘘的方法主要有直接缝扎、经冠状动脉直视修复术和经心腔修补瘘口三种方法, 手术适应证归纳为: ①无症状而左向右分流量大于30 %者;②心电图有心肌缺血改变;③肺动脉高压;④充血性心力衰竭;⑤细菌性心内膜炎;⑥冠状动脉瘤样扩张且有潜在破裂危险者;⑦心前区杂音明显,造成就业困难等社会问题者。经导管冠状动脉瘘栓塞( transcatheter closure of coronary fistulae ,TCC) 方法有①钢丝弹簧圈堵塞法:适用于冠状动脉瘘口狭窄,冠状动脉直径较小的患者;②铂微型弹簧圈堵塞法:适用于堵塞任何部位的冠状动脉瘘,不适于粗的冠状动脉瘘口或粗大的供血动脉;③带膜支架堵塞术:适用于冠状动脉在瘘管开口附近没有或有较少小分支的冠状动脉瘘;④双伞堵塞法:适用于较粗的冠状动脉瘘,另弹簧圈难以到达的瘘管堵塞时也可选用;⑤应用可脱卸的球囊堵塞法:该法较少应用于先天性血管畸形,可球囊堵塞或弹簧圈同时应用。
   适应证为:①有明显外科手术适应证的先天性冠状动脉瘘,不合并其他需要手术矫正的心脏畸形;②外伤性或冠脉介入治疗所致医源性冠状动脉瘘;③易于安全到达、能够清晰显影的瘘管;④非多发的冠状动脉瘘开口、单发冠状动脉瘘进行TCC 术治疗效果较好;⑤冠状动脉瘘口狭窄、瘘道瘤样扩张;⑥少数情况下,冠状动脉一支或多支(多为间隔支)形成与心腔相连的多发的微小血管网(mircovascula),可用带膜支架进行封堵。禁忌证为:①需栓塞的冠状动脉分支远端有侧支发出,该处心肌组织供血正常; ②受累及的冠状动脉血管“极度”迂曲;③右心导管提示右向左分流,重度肺动脉高压;④封堵术前1 个月内患有严重感染。对于多个瘘口的冠状动脉瘘,目前宜作为相对禁忌证。如果瘘口的解剖特征适合栓塞,术者经验丰富,可以尝试TCC。
   4. 统计学方法
   全部数据采用SPSS11.5 统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x ±s) 表示, 两组间指标比较采用t检验,统计学分析以P < 0.05 为差异有显著性。
   结     果
   1.本组小于20岁的患者中有5例患者出现症状,占17.9%;大于20岁的患者有19例出现不同程度的症状,占63.3%。34例未出现临床症状,占58.6%。51例冠状动脉瘘患者可在心前区闻及连续性杂音或收缩期和舒张期双期杂音,占87.9%。
   2. 41例经心腔行手术治疗;对符合介入封堵适应证的12例患者,我们采用双伞堵塞法和COOK弹簧圈堵塞法,12例病例均获成功。其中采用双伞堵塞法7例(见图1、2),采用COOK弹簧圈堵塞法5例(见图3),住院天数为4.61±1.38天,随访3.9年未见残余分流;外科手术组住院天数为11.28±2.12天,随访8.3年,见2例术后残余瘘,其余病例均获成功(见表1)。介入封堵术患者住院天数明显少于外科手术组患者(P<0.001)。
 

       图1             图2                 图3
     
表1 介入治疗与外科手术治疗先天性冠状动脉瘘的比较
 

      患者    平均年     单一性动脉   平均随访     残余分流   住院
组别   例数    龄(岁)  瘘发生例数   时间(年)   率(%)    天数
手术组   41    17          36        8.3      2(4.87)  11.28±2.12
介入组   12    12           7        3.9       0       4.61±1.38
P值                                              <0.001
   讨    论
   冠状动脉瘘的症状主要由于引流部位负荷加重、瘘远端心肌缺血及合并的心血管畸形所引起,多数患者初始可无明显症状。婴儿患者可在喂奶时出现烦躁不安、面色苍白、出汗等。成人一般有活动后心悸、气短、上呼吸道感染等,严重者出现充血性心力衰竭。特征性症状是典型或不典型的心绞痛,多数在活动时出现,与冠心病心绞痛相似,但出现的年龄要早得多。有的可出现持续性心前区疼痛、晕厥、甚至猝死。有文献统计,20岁以前仅有19 %的患者出现症状,20岁以后有63 %出现不同程度的症状,与本院的统计资料相似。多数冠状动脉瘘患者可在心前区闻及连续性杂音或收缩期和舒张期双期杂音。血流通过瘘口而产生杂音,其强度与冠状动脉-瘘口处的压力阶差成正比。杂音位置常因瘘口位置不同而异,但有以下共同特点:①杂音在瘘口处最响;②瘘入右室者杂音的舒张期成分增强,在胸骨左缘第4、5 肋间最响;③瘘入右房、左房及肺动脉者,杂音在胸骨右缘第2 肋间最响;④瘘入左心室通常仅闻及舒张期杂音,在胸骨左缘第4、5肋间最响。部分患者心前区可扪及细震颤。肺动脉高压时肺动脉瓣区第2心音亢进、分裂,有的可出现第三心音、第四心音、奔马律等 。心力衰竭时可出现肺部湿罗音、颈静脉怒张、肝脾肿大、水肿等。
   冠状动脉瘘可根据交通部位血流动力学分为两大类,①动-静脉瘘:指与右心房、室或肺动脉、腔静脉的右心系统交通者;②体循环的内瘘:指与左心房、室或肺静脉的左心系统交通者。依瘘管开口的位置分为两大类:①冠状动脉-血管瘘:有冠状动脉间的沟通、冠状动脉-冠状静脉瘘、冠状动脉-肺动脉瘘、冠状动脉-上腔静脉瘘;②冠状动脉-心腔瘘:主要有冠状动脉-右心房瘘、冠状动脉-右心室瘘、冠状动脉-左心房瘘、冠状动脉-左心室瘘。综合超声心动图技术是诊断本病最可靠方法,尤其是二维超声心动图可显示扩张的冠状动脉及其走形和引流部位等直接征象,同时可显示冠状动脉瘘所导致的心腔扩大等表现,并能显示冠状动脉瘘与周围心血管组织结构的关系、合并其他心血管畸形等 。一般先用二维超声观察冠状动脉瘘的起源和形态结构,用彩色多普勒检查观察增宽的冠脉走形和瘘口所在部位的血流状况。对部分冠状动脉瘘走形探查不清的患者可进一步采用经食管超声检查以明确诊断。心导管检查和冠状动脉造影往往具有确诊价值,可明确冠状动脉瘘部位、长短、内径、合并畸形等。瘘管开口于右心系统者可出现心室水平、心房水平或肺动脉水平的左向右分流。
   经导管介入治疗冠状动脉瘘作为重要的治疗方法之一越来越受到重视,从手术治疗和介入治疗结果来看,手术组残余分流率2例,与多发性动脉瘘有关,手术探查难以发现小的内瘘。经导管介入治疗冠状动脉瘘有利于发现多发性动脉瘘,创伤小、操作方便、住院时间短、临床疗效及安全性好,避免外科手术开胸、体外循环、输血及其所带来的并发症。介入治疗不需输血,降低了患者患输血相关疾病的危险。临床TCC术主要用于封堵先天性冠状动脉瘘,有个别报道封堵医源性冠状动脉瘘的。并发症包括:一过性ST-T改变,一过性心律失常,远端冠状动脉痉挛,封堵器移位,无法回收的弹簧圈栓塞,心肌梗死,一过性缺血改变,动脉瘘夹层等。发现瘘口、封闭瘘口、防止心肌缺血及防止遗漏是治疗成功的关键,根据冠状动脉瘘的解剖类型(瘘口的大小、形态、起源、分布、单发或多发) 、冠状动脉的走行、有无相关的侧支血管,选择合适的输送途径和栓塞材料,冠状动脉瘘经合理的治疗可取得良好的临床疗效,相信随着介入器材的不断更新与完善,TCC 术将成为首选治疗手段之一,但必须严格掌握手术适应证。


    2007/10/30 19:14:39     访问数:1582
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大家都在说       发表留言

2008/4/10 20:25:38
李莉:复杂的还需要手术吧
2007/11/4 12:14:11
董建新:提倡介入。
2007/11/1 22:51:50
董建新:各有千秋。
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