经食道超声心动图在外科右径小切口继发孔房间隔缺损封堵术中的应用

作者:陆静[1] 吴卫华[2] 马兰[2] 
单位:上海交通大学医学院附属卫生学校[1]
上海市胸科医院(上海交通大学附属胸科医院)[2]

   关键字2007先心瓣膜会  经食道超声心动图  右径小切口 继发孔房间隔缺损  封堵

   编者按经食道超声心动图在外科右径小切口继发孔房间隔缺损封堵术中的应用,本文是陆静、吴卫华、励峰、魏松霞、马兰一起编写,为大家介绍了目的、方法、结果以及结论,把最新的进展展示出来。

   目的: 评价经食道超声心动图(TEE)在右径小切口30例继发孔房间隔缺损(ASD)封堵术中的作用。
 
 方法: 手术室内全麻后TEE观察ASD大小及各残缘,术中指导封堵过程,术后观察封堵结果。   
   结果
: 26例完全闭合房间隔,4例残留少量房水平分流。手术并发症6例,1例左心耳破裂。
  
结论:外科右径小切口继发孔型ASD封堵手术过程完全依赖TEE观察,而术中超声和术者配合非常重要。

   继发性房间隔缺损(ASD)是最常见的先天性心脏病之一,发病率在各种先天性心脏病中约占10-15%。目前,超声心动图检查已成为诊断ASD的首选方法。随着超声技术不断进展,这种检查方法正发挥更大的作用。目前ASD介入治疗过程中应用经胸超声检查技术已趋成熟,而外科ASD封堵术为近几年才用于临床,本文通过报道自2004年9月至2007年1月本院外科小切口封堵术治疗30例继发孔ASD的情况,了解超声检查在其中的应用。
资料与方法
   30例继发孔型ASD,男12例,女18例,年龄8-72岁,平均29.1岁。术前应用仪器HPSonos 4500或5500,S4探头,频率2-4MHz胸壁超声检查,术中应用经食道超声探头,多平面,频率4-7MHz。术前常规探查胸前区及剑突下各图像,测各腔室大小,二、三尖瓣情况,ASD最大径,并排除其他畸形。重点观察大动脉短轴,胸骨旁及心尖部四腔心,剑突下双心房及上下腔静脉图像。初步了解ASD的大小,各残缘长度及软硬度。手术室内全麻后即开始进行食道超声检查,观察食道中下段0°四腔心房间隔图像及二、三尖瓣情况,食道中段60°左右大动脉短轴图像,食道中下段120°左右上下腔图像,测量ASD大小,房间隔全长及各残缘长度。封堵器大小根据TEE所测最大径,如有软边,则去除软边后加2-4mm。术中用TEE指导封堵过程,术后即刻观察封堵器位置、有无残余分流及对周围组织的影响。
结果
   30例患者均为继发孔型ASD,左向右分流,缺损口大小6-38mm,其中二孔ASD3例,筛孔型ASD1例,选择伞型8-42mm,其中1例二孔ASD放置2个封堵器。术后即刻观察4例残余分流,分流量最大4mm,均位于封堵器近下腔静脉端,其中3例为二孔ASD。术中1例左心耳破裂致扩大创口缝合;术后1例因持续性肋间小静脉出血再次手术,另3例胸腔积液及1例心包积液均穿刺引流。
讨论
   本院30例ASD经胸微创封堵术近87%成功地完全闭合房间隔,均为一孔ASD。有4例残留少量房水平分流,其中,3例为二孔ASD,1例为一孔ASD,残留均位于房间隔近下腔处。1例一孔ASD孔径较大约38mm,近下腔处残缘较短约3mm。1例放置2个封堵器,但仍于近下腔处残留少量分流,原因同前下腔处残缘3mm。另2例二孔ASD均为残留近下腔处之孔(均约4mm,与另一孔距离远,且距下腔静脉近)未处理。
   手术中,跟踪观察外科医师将鞘管经房间隔缺失处置入左房的过程最关键,本院1例左心耳破裂即为进鞘管时未及时观察超声图像,进入过深过速所致。因此,超声医师应不时提醒外科医师操作须慢,且多角度观察鞘管头的部位,并及时纠正,可以避免心脏破裂的发生。放置封堵器过程、放置后观察封堵器位置及残余分流情况则只要仔细多角度反复检查。
   1974年King等首先应用双面伞经导管介入方式进行ASD的封堵术,经胸微创ASD封堵术是在此基础上发展而来的,2000年应用于临床。相较于传统的ASD修补术,其手术创伤小,术后恢复快,并发症少;与导管介入封堵术相比,外科封堵径路短,操作更直接,易于控制封堵器的释放及回收早期经导管介入封堵术中应用食道超声监测,但患者在清醒状态下较难耐受,食道损伤也大,近几年均采用经胸超声监测,但对于体型肥胖或桶状胸患者经胸观察较困难,容易漏诊残余分流甚至导致封堵器脱落。而经胸微创术中因病人全麻下手术,故可行食道超声检查,观察更全面,如有封堵器脱落也可更及时的将其取出并选择其他手术方式。经导管介入封堵术中,内科医师操作过程中多依赖X线图像观察,而外科医师的操作更依赖食道超声的图像,故每个合作的超声科医师必须非常熟练操作食道探头及熟悉手术过程。

 


    2007/10/24 8:59:30     访问数:594
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