风湿性心脏病持续性房颤环肺静脉电隔离术后
房扑的再次消融

病例资料
  董××,男,62岁。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄40年,持续性房颤1年。UCG检查提示二尖瓣面积1.4cm2,左房内径57mm。06年3月20日行二尖瓣球囊扩张术,术后二尖瓣面积2.0cm2,左房内径55mm。3天后在CARTO系统引导下进行环肺静脉消融电隔离术。成功隔离所有肺静脉电位。术后口服胺碘酮0.2qd,无房颤复发。一个月后无明显诱因出现心悸,ECG提示房扑,以2:1~3:1房室传导(见图1),加用心律平、异搏定无效,房扑呈持续性,06年7月拟再次行消融术。入院时UCG示左房内径44mm,二尖瓣面积1.8cm2。有高血压史和糖尿病史。


图1  房扑发作体表心电图,可见扑动波在II、III、aVF直立,V1正向,I、aVL倒置。

术前准备
  术前停用所有抗心律失常药物五个半衰期以上,给予华法令抗凝,保持国际标准化比值(INR)2~3之间,术前三天停用华法令,改用低分子肝素抗凝至术前12小时停用。术前常规经食管超声心动图检查,排除左房血栓。签署书面知情同意书。
手术过程
   常规穿刺锁骨下静脉和双侧股静脉、置鞘,放置十极冠状窦电极,根据冠状窦近、中、远端记录的心房激动顺序,初步判断房扑的起源部位。冠状窦房波激动顺序为远端早于近端(心动过速周长为280ms),提示房扑为左房起源(见图2)。遂行两次房间隔穿刺,经Swartz鞘注入肝素6000u,以后每小时追加肝素1000u抗凝。放置Lasso环状电极于肺静脉开口,标测显示双侧上肺静脉无电位,但双侧下肺静脉电位恢复,经Swartz鞘送入NaviStar盐水灌注消融导管,行环肺静脉消融电隔离后,房扑仍然持续。再进行激动顺序标测,以冠状窦远端电极为参考电极,采集左房三维激动顺序图。结果显示为围绕右肺静脉折返运动,最早激动点位于右上肺静脉口外前上壁近房顶部(见图3)。沿着CARTO图显示的早晚相接区域线性消融,消融过程中房扑终止(见图4)。继续巩固消融,术毕起搏消融线两侧,局部出现双电位,双电位间距大于30ms达到双向阻滞。


图2 不典型房扑心内记录: 从上至下为I、V1导联、Lasso1,2~Lasso9,10、CS9,10、CS1,2,以及ABL1,2、ABL3,4,可见冠状窦心房波激动顺序远端早于近端,周长280ms。

图3  CARTO三维激动标测图(右侧位):红色代表最早激动区域,
紫色代表最晚激动区域,可以看到明显早接晚现象,可见为围绕右肺静脉大折返

   图4  房扑终止时心内记录: 从上至下为I、V1导联、Lasso1,2~Lasso9,10、CS9,10、CS1,2,以及ABL1,2、ABL3,4,可见肺静脉电位无电位,线性消融右肺静脉前上壁近房顶部房扑终止

术后处理
  术后继续使用低分子肝素抗凝3~5天,口服华法令一个月,保持INR2~3之间。口服胺碘酮0.2qd一个月。术后心电监护48小时,第7、14、30天、2个月随访24小时动态心电图。定期门诊随访,有症状随时报告及时检查心电图。
结 果
  术后随访无明显心悸、胸闷、气急等症状,多次心电图、Holter无房颤、房扑发作证据。Holter记录24小时仅有数十次早搏。已停用胺碘酮。UCG检查心腔内径无明显变化,心功能正常。
讨  论
    随着房颤环肺静脉消融电隔离术逐步推广,消融术后房速(AT)作为并发症之一不断见诸文献,既往报道的AT发生率为6%~21%[1],这里所谓房速包括消融术后多种房性心律失常,诸如大折返性房扑、局灶性房速、肺静脉起源的心动过速等。通常这些房性心律失常周期较短(200ms~270ms),呈房室传导2:1传导,因此导致很快的心室率,患者症状严重,甚至导致心动过速心肌病、心衰,影响房颤消融成功率的提高。近来已经引起越来越多作者的重视。Deisenhofer最近报道[2]术后AT发生率达30%,并总结术后各类AT比例:33%为围绕二尖瓣环和肺静脉的大折返,36%为消融线Gap和消融线附近慢传导区依赖的小型折返,31%患者AT周期不够稳定无法标测其机制。消融成功率为89%。导致上述AT的最主要的原因是消融损伤的不连续和不透壁。理论上似乎可以通过增加消融功率、延长每点放电时间来克服,但由于左房壁的厚度较薄,左房后壁毗邻食管,左心耳与左上肺静脉之间独特的解剖特点等因素,环肺静脉消融较普通射频消融易造成心脏压塞、左房-食管瘘等严重并发症,术者很难每次做到消融损伤的连续性、完整性又不发生严重并发症,因为安全性是第一位的。
    CARTO三维标测系统具有强大的功能,除了精确重建左房三维结构、导管到位导航外,其三维激动标测和电压标测功能也十分完备,通过与选定的参考电极对比较激动时间的早晚,计算差值,并非常直观地在三维结构上显示出来,有助于判断心律失常的机制,三维电压图显示疤痕区和低电压区,对于标测折返性心律失常非常有利。本例经过标测,明确提示为围绕右肺静脉折返,在早晚相接区域放电,房扑很快获得终止。右肺静脉前上壁近房顶部为常见的消融线Gap部位,文献报道[3]进行房顶部线性消融,54%的Gap位于靠近右肺静脉房顶部,可能的原因是此处肌束较宽,导管不易较好贴靠,消融不彻底容易出现Gap。

参考文献
1  Gerstenfeld EP, Callans DJ, Dixit S, etal. Mechanisms of organized left tachycardias occurring after pulmonary vein isolation. Circulation, 2004,110: 1351-1357
2  Deisenhofer I, Estner H, Zrenner B, et al. Left atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: incidence, electrophysiological characteristics, and results of radiofrequency ablation. Europace, 2006, 8: 573-682
3  Rostock T, O’neill M, Sanders P, et al. Characterization of conduction recovery across left atrial linear lesions in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006,17: 1-6


    2007/8/2 14:25:28     访问数:916
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