阵发性房颤射频消融手术一例

    患者男,61岁。因“反复心悸,胸闷3年余”入院。
  该患者约3年前无明显诱因下出现心悸、胸闷,呈阵发性,当地医院查心电图提示:房颤,房性早搏,后常有类似发作。发作时服“胺碘酮”可缓解,为行阵发性房颤射频消融手术收住入院。
  既往有高血压病史2年余,血压最高为170/100mmHg,平时服用“科素亚50mg qd, 美托洛尔12.5mg Bid”,血压控制良好。
  体检:神清,精神可,心肺无殊,腹部未及异常,双下肢无水肿。
  入院后,心电监护示:阵发性房颤,房性早搏。辅助检查:血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间及甲状腺功能、X线胸片等未见异常;体表心电图(06.5.30)提示“房颤”(图1);超声心动图(06.5.30):左房内径38mm,左室舒张末内径48mm,左室收缩末内径33mm,左室射血分数61%,未见明显异常。食道吞钡检查无殊;食道超声心动图未见左心耳及左房内血栓;碘试验(—);患者签署手术同意书。


图1  体表心电图(06.5.30)提示“房颤”

 
  06.5.31在Ensite 3000指导下结合Lasso导管行心脏肺静脉电隔离术。患者在DSA室取平卧位,2%利多卡因局麻后,分别由右侧颈内静脉、左侧股静脉置入冠状窦(CS)电极与心室(RV)电极导管,由右侧股静脉置入长鞘、房间隔穿刺针,行房间隔穿刺两次,行左右肺静脉造影(正位+左右斜位),置入Lasso电极与冷盐水消融导管于左房,Ensite3000指导下构建左房后,先将Lasso置于左上肺静脉口,行冠状窦电极CS1-2 处S1S1600ms刺激,以Lasso电极提示的最早肺静脉电位处为靶点,予30w,45℃消融,肺静脉电位逐渐消失(图2,3,4),继续完成环左上肺静脉口线性消融。;Lasso示左下肺静脉电位不明显;继于窦律下行右上、右下肺静脉电隔离术(图5,6),肺静脉电位逐渐消失或与左房不相干,完成环右侧肺静脉口线性消融。手术结束,术顺,患者安返病房。术后予低分子肝素抗凝一周,普罗帕酮450mg/d,阿司匹林0.1/d,科素亚与美托洛尔服用同术前。

图2  CS远端起搏时LSPV内电位(消融前)


图3  CS远端起搏时LSPV内电位延迟至消失(消融中)

图4  消融后,CS远端起搏时LSPV内静脉电位消失,LSPV内异位电活动与左房无关
 
图5  窦律下RSPV内电位(消融前)

             图6  消融后RSVP内异位电位消失


  术后2月,患者频发心悸、胸闷,并伴心前区隐痛。心电图提示“房扑、房颤”。为行房颤射频消融手术再次收住入院。
  入院后,心电监护示:阵发性房颤。辅助检查:体表心电图(06.7.26)提示“房颤”(图9)。超声心动图与前次相比无明显变化。完善各项术前检查与准备。


图9  06.7.26EKG: 房颤


  06.7.26在CARTO指导下结合Lasso导管行心脏肺静脉电隔离术。基本操作同前,房间隔穿刺、肺静脉造影后置入Lasso导管与CARTO冷盐水消融导管于左房,CARTO指导下构建肺静脉开口及附近的左房后,在三维电解剖图上,发现左上肺静脉后上壁与右上肺静脉前下壁开口处与其它相应部位相比,电压较高,将Lasso置于左上肺静脉开口,发现左上肺静脉内电位恢复(图10),标测发现与CARTO提示的高电压区对应部位肺静脉电位最为提前,术中患者发生房颤,予30w, 43℃, 在房颤下行左上肺静脉电隔离术,在CARTO提示高电压区消融过程中,肺静脉外房颤停止,恢复窦律,但肺静脉电位持续发放(图11),继续在其附近巩固消融至其内电位消失(图12),并在CARTO指引下完成环左上肺静脉口线形消融。窦律下Lasso电极上可见孤立肺静脉电位不外传心房(图13)。


图10  第二次手术消融前LSPV电位(窦律)


图11  消融中左房恢复窦律,LSPV内仍不断发放激动


图12  消融中,LSPV内异常电活动消失

图13  LSPV内异位电位与左房无关(消融后)


    Lasso置于右上肺静脉口,发现右上肺静脉内电位亦有所恢复,但与前次手术时相比,静脉电位较为延迟(图14)。在CARTO指引下行右上肺静脉电隔离术,肺静脉电位消失(图15),并完成环右上肺静脉口线形消融。左下肺静脉与右下肺静脉电位不明显。术后CARTO左房三维图见图16,17,18,19。手术结束,术顺,患者安返病房。术后用药同前次手术。
   手术后至今,患者偶感早搏,无有症状的房颤发生。



图14  第二次手术消融前RSPV内电位


15  RSPV内肺静脉电位逐渐消失(消融中),
pv 5-6,7-8出现干扰,提示接近消融部位


图16  AP位CARTO肺静脉开口附近左房三维图


图17  PA位CARTO肺静脉开口附近左房三维图

图18  LAO位CARTO肺静脉开口附近左房三维图

图19  RAO位CARTO肺静脉开口附近左房三维图


  讨论
  房颤是临床最常见的心律失常,占因心律失常住院患者的1/3。研究显示,许多患者的房颤,尤其是阵发性房颤,起源于肺静脉肌袖快速电活动的触发与驱动作用。虽然药物仍是房颤治疗的一线选择,但在国内外许多心电生理研究中心,导管射频消融已成为治疗阵发性房颤的常用方法。
  本例手术采用三维心脏电解剖标测系统指导下结合Lasso导管行肺静脉电学隔离。三维心脏电解剖标测系统将心电生理与心腔内的解剖结构结合在一起,并进行三维重建,在房颤的射频消融上有较大优势。其可提供较准确的心脏解剖构造以指导消融导管操作,通过激动传导图及电压图可以判断消融径线是否已达透壁,并记录消融部位以利于完成线性消融,结合Lasso对肺静脉口电活动的显示,更易于完成肺静脉电学隔离。该患者第一次术后频发阵发性房颤,虽然在术后两月内,有手术后房颤的可能,但其发作频度与表现与术前相似,考虑为房颤复发。CARTO构建的肺静脉开口及附近左房电压图中,肺静脉开口附近高电压区提示肺静脉电位的恢复,并与Lasso电极导管显示的结果基本一致,结合二者在相应区域放电,隔离左上肺静脉时出现房颤终止,肺静脉外恢复窦性心律,提示为有效放电靶点。继续在其附近消融至左上肺静脉内电位消失,并在CARTO指引下完成环左上肺静脉口与右上肺静脉口的线形消融,成功完成手术,取得了较好的效果。
  

    2007/7/31 17:59:08     访问数:1229
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏