电解剖标测消融左室特发性室速

                 摘要
目的:报道三维电解剖标测指导下左室特发性室速(ILVT)的射频消融方法。
方法:4例经常规电生理标测消融失败的ILVT患者,应用三维电解剖标测指导确定消融部位。
结果:4例患者室速时CARTO标测的V波最早激动点在前中间隔,在此部位消融无效。左后分支电位的最早激动点在左后间隔区域,在此部位消融终止所有ILVT,此成功部位距V波最早记录点1.0~2.0cm。随访1~7个月无复发。
结论:左后分支及其浦氏纤维是构成折返环的关键部位,也是射频消融的关键部位,并与折返的出口有一定距离。

  左室特发性室速(idiopathic left ventricular tachycardia,ILVT)是由折返机制形成的,但确切的折返机制和折返环尚不清楚。目前有多种射频消融的方法[ 1, 2 ],但难以保证其绝对的成功,部分病例仍然在消融后复发。本文报告4例经多次常规方法消融失败的ILVT患者在三维电解剖标测指导下射频消融的结果。
1 资料和方法
  4例患者心动过速病史1~7年,服用多种抗心律失常药物无效。所有患者经X线胸片、超声心动图等检查排除器质性心脏病。4例患者ILVT时心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏,至少接受过1次常规方法的射频消融失败。1例ILVT复发后的心电图与第1次射频消融前有所不同(图1)。4例患者的临床资料见表1。

            表1  4例患者临床情况及射频消融结果

序号性别年龄VT周长(ms)手术次数三维标测结果终止VT放电次数
V波提前(ms)分支电位提前(ms)二者距离(cm)
116325226401.51
242330531492.02
339290327481.51
421310240521.01
  
  
所有患者停用抗心律失常药物5个半衰期,局麻下穿刺颈内静脉和双侧股静脉送入CS、His和RVA电极,穿刺股动脉送入CARTO标测导管。右室心尖部程序或分级递增刺激诱发ILVT,在心动过速持续状态下,应用CARTO标测系统构建左心室三维电解剖图并在左心室内标测V波最早激动点(红色区域),在此部位放电消融,如不能终止ILVT,则标测左后分支电位的最早激动点(最早点仍为红色区域),在此部位消融,并测量二者的距离。通过同一导管进行消融,设置温度上限为60℃,开始能量20~30W,如有效终止ILVT,巩固放电90~120s。
2 结果
  4例患者均诱发出ILVT。仔细进行左心室多部为标测,并在心动过速时取30~50点构建三维电解剖图。V波最早激动点在前中间隔区域(图2),较体表心电图QRS早26~40ms,但无左后分支电位或代表缓慢传导的碎裂电位。在此处放电5~6次无法终止ILVT,心电图也无明显变化。重新以分支电位为最早点构建三维电解剖标测图,红色区域在左后间隔区域(图2),此处分支电位较心电图QRS早40~52ms,在此处放电1~2次终止心动过速。该点距V波最早激动点距离为1.0~2.0cm(见表1)。所有患者在ILVT终止后行心室程序和分级递增刺激,ILVT不再诱发。术中和术后无并发症,随访1~7月无心动过速发作。
3 讨论
  ILVT的心电图的典型表现是QRS呈右束支和电轴左偏,其折返环位于左室后间隔区域,在该部位记录到左后分支电位,起搏可以产生与临床ILVT一致的QRS波形,在此部位消融可以成功,而在V波最早点消融常常无效,二者之间的距离至少>1cm[ 3]。Nakagawa也报告类似的结果,并认为V波最早激动点位于折返环的出口,由于心动过速与左后分支及其浦氏纤维网有关,其出口纤维与周围心肌绝缘,激动自折返环传出后需在浦氏纤维网上激动一段距离后,才抵达与心肌的结合点[4 ]。本文应用三维电解剖标测的方法证明V波的最早激动点并不与左后分支的最早激动点一致,二者的距离≥1.0cm,V波最早激动点大部分在前中间隔,在此部位消融无效,而在左后分支最早点消融可以终止所有VT,表明折返环包括左后分支或其周围组织,而出口部位的左室心肌并非折返环的必需部分。这再次证明ILVT折返环的峡部位于左后分支或其附近。Washizuka报告ILVT有不同的传导途径和出口,他们推测QRS图形在射频消融时的变化可能与在出口部位消融有关,或者本身有1个以上的出口[ 5]。而我们认为射频消融失败也可能与在出口部位消融有关,1次消融可能只是消掉其中1个出口,而过后可以通过另一出口的激动再次复发。本组4例患者在前几次消融过程中放电后ILVT均不能诱发,可能与此有关。当然,消融失败的另一个原因也可能是与折返环部位消融不彻底有关。在本文有1例患者在第1次射频消融后复发时心电图发生变化,而另一例多次发作心电图都有变化,可能与多个出口有关。
   本文第1例患者在首次射频消融后有心电图变化,其余3例无变化,可能是由于这种电的隔离还不足以引起QRS变化,或者是多个出口均以相同的方式激动心肌,进而导致QRS波形无变化或者本身就是多个出口激动的结果。换言之,1个出口的激动对于QRS的贡献是非常小的,因此,当我们消融掉几个出口时并不能引起QRS图形变化,也无法彻底根治ILVT,这也可能是导致部分ILVT患者消融失败的原因之一。
   三维电解剖标测是心律失常标测的新的方法和重要发展,其在室速标测的优点是可以快速标测并能以三维解剖图清楚显示V波最早点、浦氏电位、成功靶点以及三者的空间距离。本文的发现之一是三维标测如常规标测一样,应以左后分支电位最早点进行标测,而非V波最早点。
4 参考文献
1.Arya A, Haghjoo M, Emkanjoo Z, et al. Comparison of presystolic purkinje and
late diastolic potentials for selection of ablation site in idiopathic verapamil sensitive left ventricular tachycardia. J Interv Card Electrophysiol. 2004;11:135-141.
2.Ouyang F, Cappato R, Ernst S, et al. Electroanatomic substrate of idiopathic left ventricular tachycardia: unidirectional block and macroreentry within the purkinje network. Circulation. 2002;105:462-469.
3.Miyauchi Y, Kobayashi Y, Ino T, et al. Identification of the slow conduction zone in idiopathic left ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23(4 Pt 1):481-487.
4.Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation. 1993;88:2607-2617.
5.Washizuka T, Aizawa Y, Chinushi M, et al. Alternation of QRS morphology and effect of radiofrequency ablation in idiopathic ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1995;18(1 Pt 1):18-27.


    2007/7/25 13:00:52     访问数:1121
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