Carto标测指导导管消融心脏病术后心房内折返性心动过速

目的:心脏外科术后的心房内折返性心动过速(IART)折返环涉及无传导的或各向异性的传导障碍区,本研究的目的是利用三维电解剖标测方法Carto标测这些障碍区并确定与折返环的关系,指导导管消融。
方法:22例患者共26种IART进行了Carto标测,首先确定形成IART的基质以及与折返环的关系,并在其峡部消融。
结果:22例患者诱发出27种心动过速,对其中26种进行标测,12种IART中心障碍区为三尖瓣环,其消融靶点在下腔静脉-三尖瓣环峡部;12种IART中心障碍区在右房游离壁,其消融靶点在其周围;2种IART中心障碍区在房间隔,并在此障碍区下方消融成功。即刻成功21例,其中峡部消融成功者12例、游离壁消融成功者7例、间隔部消融成功者2例。平均随访22±7个月,20例无心律失常发生而不需要用药。成功靶点
结论:可以利用三维电解剖标测方法标测IART基质,这些基质构成IART的中心传导障碍区,消融靶点常常位于其周围。
   药物治疗心脏病外科术后的心房内折返性心动过速(Intraatrial reentrant tachycardia,IART)由于不能改变心律失常的基质无法达到根治的目的,导管消融可以通过改变心律失常的基质而达到根治的目的,然而,常规电生理标测方法无法直接标测心律失常基质、无法确定折返环与传导障碍区的关系,三维标测在该标测方面具有很大优势。本文报告我院应用三维标测Carto指导消融22例IART的方法和结果。
资料和方法
1.临床资料:

   2003年3月至2006年2月就诊于我院的心脏外科术后IART患者22例,男17例,女5例,年龄36.4±20.5岁(11-73岁)。其中房间隔缺损13例,Ebstein畸形成形术3例,室缺右室双腔心1例,法乐氏四联征2例,室缺动脉干共存1例,二尖瓣脱垂成形术1例,冠状动脉旁路移植术1例。心脏外科手术后2个月至20年,心动过速病史3个月-10年。所有患者应用抗心律失常药物效果欠佳,其中13例应用胺碘酮、6例应用心律平、2例应用异搏定、1例应用索它洛尔。
2. 电生理检查及标测消融方法:
   Carto系统建立:Carto系统与普通多导电生理记录仪相连接,心内电生理信号同时连接到多导电生理仪上。参考电极板通常放置于患者背部。参考电极通常应用冠状静脉窦电极,如果因为先天性心脏病冠状静脉窦电极无法放入,可以放在右心耳,尽可能与传导障碍区有一定距离的地方。标测导管局部激动时间的测定:局部激动时间定义为标测导管电信号相对于参考电极电信号的相对时间,Carto系统可以自动测定。其时间窗口的设定通常较心动过速周长短5-10ms。
   标测方法:首先在X线透视下标记上、下腔静脉和希氏束位置,再取点标测其它区域,如心房游离壁和房间隔,再标测确定三尖瓣环位置。利用Carto的电压标测可以识别电活动的静止区域(silent areas),即疤痕或补片以及心脏自身解剖(如三尖瓣环)形成的传导障碍区,这些构成了心律失常的基质,IART的折返环的峡部通常位于基质周围。然后结合激动传导顺序来确定折返环部位和关键性峡部。对于有多个疤痕或峡部的部位必要时结合拖带标测来进一步证实是否为折返环的一部分。
   射频消融方法:在Carto三维标测图构建后,就可以识别疤痕区域、解剖障碍区如三尖瓣环口,以及具有双电位特点的传导阻滞线,结合激动标测在确定折返环后,在上述二者之间取狭窄部位(即关键性峡部)进行消融。先在阻滞线附近行点状消融,如果无效即在疤痕-疤痕、疤痕-解剖腔之间进行线性消融。能量为20-50W,温度47-55℃。消融的终点为心动过速终止以及不再诱发。
结果
   22例IART患者中有6例为持续性,另外16例均为阵发性。电生理检查时均诱发出IART,其中3例诱发出2种形态的心动过速,1例诱发出3种形态的心动过速(其中一种为非持续性,ECG对比为非临床相关性),共27种IART。Carto标测均在心动过速时标测,因其中1种不能持续,因此只对其中的26种进行了标测。对于2种以上者均在持续的1种IART时标测。
1. 标测的心律失常基质
   所有患者在右心房标测到至少1个以上的低电压疤痕性区域,标测到1个疤痕性区域者2例,2个疤痕性区域者15例,3个以上疤痕性区域者5例。患者疤痕的平均面积是2±1.3(1-3)cm2。15例其主要疤痕位于右房侧壁,4例位于右房前壁,3例位于右房后壁。16例在房间隔部位标测到低电压区,其中11例结合外科手术病史,认为是手术为闭合房间隔缺口所做的补片,另外5例主要的疤痕性区域位于右室流出道。
   9例患者在右房后侧壁记录到双电位线,位于上腔静脉和下腔静脉之间,被认为是界嵴,其长度为2.3±1.1(1.6-3.5)cm。
2. IART折返环及其关键性峡部
   所有患者均诱发出至少1种以上的IART,实际上诱发出27种IART,26种IART持续并完成了完整的Carto标测。
   根据电压标测和激动传导顺序标测[1],IART折返环可以分类确定为如下几种情况:(1)以三尖瓣环为中心传导障碍区,以下腔静脉口为次要传导障碍区,其关键性峡部在二者之间(与非器质性心脏病典型房扑峡部一致)。此种折返12种。(2)以游离壁疤痕或切口为中心传导障碍区,以下腔静脉口、上腔静脉口或另一个疤痕为次要传导障碍区,关键性峡部在二者之间,此种折返12种。(3)以房间隔补片或修补疤痕为中心障碍区,以三尖瓣环或冠状静脉窦口为次要障碍区,此种折返2种[1]
3. 射频消融结果
   22例患者共诱发27种IART,对26种IART进行消融。12例在下腔静脉-三尖瓣环峡部消融成功,其中有2例同时消融疤痕-下腔静脉峡部,以消融第2种IART;4例在游离壁疤痕-下腔静脉口之间消融成功,其中有1例同时消融疤痕-疤痕之间,以消融第2种IART;2例游离壁疤痕-三尖瓣环之间消融成功,其中1例心电图表现为典型房扑,先在下腔静脉-三尖瓣环峡部消融不成功,后仔细分析Carto标测图,显示折返环峡部位于疤痕和三尖瓣环之间,并在此部位消融成功(图1);1例诱发两种IART者,第二种IART在游离壁疤痕-疤痕之间消融成功。在游离壁疤痕-上腔静脉口之间折返者2例,其中1例消融成功,另一例包括到右上肺静脉内附近放电消融均失败,但该例患者的峡部Carto显示较宽;间隔部位补片或疤痕与三尖瓣环之间消融成功2例。消融即刻成功21例患者,即刻成功率为95.45%。


A:体表心电图

B:Carto图(右前斜位)

C:(左前斜位)

图1三尖瓣修补术后患者房性心动过速的体表心电图和Carto图:A图:体表心电图:II、III、avF典型锯齿型F波,表现为典型房扑;B、C图:Carto图示下腔静脉口-三尖瓣环峡部消融无效,成功靶点在疤痕和三尖瓣环之间。

4.随访
   22例患者随访22±7(2-33)个月。20例患者无心动过速发作,一例右房游离壁消融成功的患者再发,心电图类似于典型房扑,进行再次导管消融并下腔静脉-三尖瓣环峡部消融成功,随访1年无发作。长期随访成功率为90.9%,1例诱发出2种IART患者在术后2年发生阵发性心房颤动,改用胺碘酮药物控制AF,随访半年无复发。
讨论
   虽然常规电生理标测方法也可以对外科术后的IART进行成功消融,但是对于导致IART的心律失常基质特点很难确定[2,3]。本研究表明利用三维标测方法Carto技术可以清楚显示心脏外科术后导致IART的基质的解剖和电生理特点,根据这些解剖和电生理特点可以对IART进行基本分类,初步确定构成折返环的基质解剖和折返环的部位以指导消融。
   有作者报告右房侧的三尖瓣环是先心病矫治手术的中心传导障碍[4],通过本研究进一步证实了下腔静脉-三尖瓣环峡部在术后IART的意义。本研究中26种IART有12种在该部位消融成功(46.2%),这一点的意义在于不管下腔静脉-三尖瓣环峡部是否为IART折返环的一部分,都有必要对此部位进行消融。然而,由于先天性心脏病窦房结的异常,此部位的消融须慎之又慎,最好能证明下腔静脉-三尖瓣环峡部为IART折返环的一部分。
   本组资料中以游离壁疤痕为中心传导障碍区,以另一侧疤痕或上下腔静脉开口为次要传导障碍区的IART有11种。虽然我们在22例患者中均在右房游离壁标测到疤痕区域,但是只有11种IART与之相关,说明疤痕区域的面积大小、位置以及周边的电传导速度对于IART的构成都有影响,只有那些在传导速度、折返环径路长度以及复极化能够保持平衡的“疤痕”区域才能成为真正的IART的关键性的中心传导障碍区,这些疤痕可能是手术切口或缝线或补片造成的。
   本组中有16例在房间隔部位标测的低电压区,既可能是手术后的疤痕,也可能是外科的补片,但只有2例IART是在间隔部位消融成功,即只有2例参与构成IART,说明只有2例间隔区域的“补片或疤痕”的大小足以使其周边组织恢复其兴奋性,也可能其它补片太小无法维持IART的折返。
Dorostkar报告了IART电解剖标测和消融技术,利用此标测技术可以确定解剖以及疤痕的边缘[5]。本研究证实了利用三维标测方法可以确定IART折返环周围传导障碍区—心律失常基质,并确定基质的边缘,尽而确定折返环的部位以及折返环的关键性峡部,以帮助消融靶点的确定,这样我们就可以在窦性心律下进行标测,并不需要反复的诱发IART或者说并不依赖于持续的IART,并且能消融一些潜在的IART区域,而减少复发。
   Collins报告了IART的常见成功消融部位,这些资料对于确定折返环的关键性峡部具有重要的意义[6]。但是由于无法标测心房基质及其传导边缘,有时无法精确确定靶点部位而导致消融失败。本研究利用电解剖标测技术可以确定中心障碍区和次要障碍区的峡部,这样可以更有针对性的消融,增加消融成功率并减少复发。
参考文献:
1、Etienne D, Leonard I,G. et al. Multiple atrial macro-reentry circuits in adults with repaired congenital heart disease: Entrainment mapping combined with three-dimensional electroanatomic mapping. J AM Coll Cardiol.2001;27:1665-76.
2、 John K. Triedman MD,Dennis M. Bergau MA,et al.Efficacy of Radiofrequency Ablation for Control of Intraatrial Reentrant Tachycardia in Patients With Congenital Heart Disease.Journal of the American College of Cardiology. October 1997, Volume 30, Issue 4 , Pages 1032-1038.
3、 楚建民,马坚,方丕华,先天性心脏病术后心房内折返性心动过速的射频消融。中国心脏起搏与心电生理杂志,2005;19(2):98。
4、 David P. Chan, MD; George F. Van Hare, MD; et al.Importance of Atrial Flutter Isthmus in Postoperative Intra-Atrial Reentrant Tachycardia.Circulation. 2000;102:1283.
5、Dorostkar PC, Cheng J, Scheinman MM. Electroanatomical mapping and ablation of the substrate supporting intraatrial reentrant tachycardia after palliation for complex congenital heart disease. 1998 Sep;21:1810-9.
6、 Collins KK, Love BA,Walsh EP, et al.Location of acutely successful radiofrequency catheter ablation in patients with congenital heart disease and intraatrial reentrant tachycardia. Circulation, 1999: 100: 1803.


    2007/7/25 11:51:48     访问数:1163
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2009/11/18 17:34:45
秦立军:收获很大谢谢
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