从近期的指南和共识
看房颤射频消融的终点判定和“门槛”问题

   在去年大连举办的第四届心房颤动(房颤)国际论坛上,我曾就房颤射频消融的有关问题采访马长生教授。其中有一个问题是,目前房颤的导管消融方法有多种,消融终点的判断标准尚不一致,这些问题难免使人怀疑房颤的导管消融方法还不成熟,为什么没有指南或专家共识对射频消融治疗房颤的终点予以标准化,以对不同中心和不同方法的疗效进行比较?当时马教授的回答是不对消融终点进行明确的标准化有利于“百家齐放,百家争鸣”,鼓励各个中心积极探索各种术式和各种消融终点的优缺点,这是房颤发展的必然阶段。还有一个问题是,中国目前房颤射频消融治疗的发展缓慢,是否与技术掌握难,与药物相比价格高等因素限制了该技术的普及与开展?马教授坚信房颤射频消融治疗的“难”和“贵”不是问题,随着技术进步和器械的改进,房颤射频消融治疗必将普及。
  在大连房颤国际论坛后,美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心血管病学会(ACC/AHA/ESC)在2006年8月2日发布的2006年房颤指南指出,经导管的射频消融治疗在近几年取得了巨大的进步,为药物和电转复效果不佳的房颤患者的治疗提供了广阔的前景。但现有的证据有限,有选择的房颤患者能够获益。已有的证据对于导管的定位和治疗的绝对成功率不能令人信服。而且各项研究的并发症发生率、患者的临床特征、成功的标准、随访时间和采用的技术变化很大。在病例选择上,应考虑哪些患者能够从治疗中获益以及短期和长期的风险。因此,指南推荐对于节律控制,药物仍旧是一线治疗,左房消融为二线治疗,特别是对于有症状的孤立性房颤患者。需要维持窦性心律的年轻症状严重的房颤患者采用射频消融治疗优于多年的药物治疗。
   在距今年北京的大连房颤会还不到2个月时间,在美国心律学会科学年会(Heart Rhythm Society 2007)上,美国心律学会(HRS)、欧洲心律学会(EHRA)和欧洲心律失常学会(ECAS)又推出了房颤导管和外科消融专家共识(HRS/EHRA/ECAS共识)。该共识详细介绍了房颤发生的机制、病理生理,射频消融治疗房颤的策略、适应证、术前和术后的管理、抗凝策略和并发症和射频消融治疗的有效性、开展房颤射频消融治疗所需要的硬件和人员条件等方面的问题,对外科消融也做出了详细的阐述。
   这样看来,这一年射频消融治疗房颤的作用还是收到越来越多的认同。与ACC/AHA/ESC房颤指南相比,HRS/EHRA/ECAS共识建议的射频消融治疗房颤适应证包括:(1)Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或对其无法耐受的有症状房颤;(2)在少数情况下,射频消融治疗房颤也可作为一线治疗方法,但未指出在何种情况下射频消融治疗房颤可作为一线方法;(3)部分有症状的心力衰竭和/或射血分数下降的患者可选择射频消融治疗房颤。由于目前没有大规模、前瞻性、随机对照试验,共识不推荐对无症状房颤患者采用导管消融替代华法林治疗。同时该共识对射频消融前后的抗凝治疗策略予以了详细说明。
   从该共识建议规定的术后随访、成功的定义、监测内容和并发症报告以及临床试验需要考虑的问题等方面看,应用统一的终点来判断不同方法的优缺点是房颤射频消融治疗向临床普及的必由之路。共识组专家对消融成功的定义为:(1)在不应用抗心律失常药物的情况下没有房颤、房扑和房性心动过速是消融的主要终点;(2)为了研究,消融后房颤复发的时间是可接受的终点,但可能不能代表真正的受益;(3)在消融后的不同时间点没有房颤发作较好的表明了患者获益,可作为次要终点;(4)房扑和其他房性心律失常应视为治疗失败;(5)监测发现的持续≥30秒的房颤/房扑/房性心动过速应视为复发;(5)所有射频消融治疗房颤的试验应报告单次消融的成功率。共识还指出,消融术后至少在3个月内进行随访,此后每6个月随访一次,至少2年。在临床试验中所有患者均应至少随访12个月,24小时Holter检查是可接受的最低程度的随访手段,在术后1~2年内应每3~6个月进行一次Holter检查。如果患者的症状可被药物治疗控制,重复消融应延迟到首次消融后3个月后进行。严重并发症的定义为不可逆的损伤或死亡、需要干预治疗或延长住院时间。
   至于开展房颤射频消融治疗的“门槛”问题,共识指出,可以实施房颤射频消融治疗的人员需要掌握消融房颤的基本概念和知识,如房颤的病理生理学(包括PV、上腔静脉、左房肌以及自主神经调节在房颤发生中的作用)和消融的机制等。需要掌握的技术也非常多,包括穿房间隔,精确操作导管进行标测和消融,识别肺静脉开口,选择消融所需要的能量,熟练使用造影机并进行造影,3D成像系统和心腔内超声。发表在5月的心血管电生理杂志的威尼斯房颤的国际共识文件(J Cardiovasc Electrophysiol, 2007;18: 560-580)认为除影像学设备外,应该能够测量和评价心腔内压力。迅速实施紧急心包穿刺术是操作人员必备的需要熟练掌握的技术。导管室应配备ACT等测定抗凝效果的检测设备。医院可以实施全麻和快速心肺复苏,以及急诊心外科手术。为诊断心包填塞,急诊床旁超声也是需要的。经胸超声和经食道超声判断心房内是否存在血栓也是一项必备的技能。看来,能否较好的开展房颤射频消融治疗也反映了一所医院的综合实力,一名成熟的射频消融医师也需要长时间的锻炼,从而也反映出开展房颤射频消融治疗的“门槛”还是比较高的。
   HRS/EHRA/ECAS共识也认为编写该共识的目的不是为了提高房颤导管消融的地位,而是强调如何选择合适的患者,对患者采用最佳的治疗方案,使患者最终获益。今年10月将要讨论的威尼斯房颤的国际共识文件的编写人员虽然和HRS/EHRA/ECAS共识的编写者大部分相似,但比较简单,在HRS/EHRA/ECAS共识发表后,这些射频消融的领军人物需要讨论什么还不得而知。
   今年的房颤国际论坛即将召开,有机会的话,我想再问马教授有关文章开始的问题,看看又过了一年,他是否依然对房颤消融的未来充满信心。

    2007/6/25 9:25:58     访问数:672
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