胎儿心脏超声与胎儿心脏病

          点击进入第九届中国南方(岭南)国际心血管病学术会议    二十一世纪保障母婴安全,早期发现胎儿异常,给予及时正确的处理,是世界各国重视的问题。我国的优生优育国策,提高出生人口素质,降低低年龄死亡率的方向,给妇儿科医生提出了更高的要求。   随着科技的飞速发展,医用电子学发展迅速,胎儿电子监护应运而生。十年前,胎儿电子监护分为功能监护和形态结构监护两大类。功能监护包括各种临床检查、实验室检查以及近年来发展的胎心率电子监测、胎儿心电图;形态结构监测主要是医学影像学技术,如超声、X线、CT、MRI等。随着科学技术的发展,功能监护和形态结构监护逐渐融合成真正的胎儿电子监护。胎儿超声心动图是近年来发展的更深入细致的提供胎儿心血管信息的无创性胎儿监测技术。胎儿心脏超声在世界发达国家开始于20世纪70年代的M型超声。近年来二维超声及多普勒技术的应用,使先天性心血管疾病的胎儿诊断达到了一个新的比较完美的水平,也进一步促进了新生儿先心病治疗学及胎儿先心病的治疗学,包括胎儿先心外科手术及胎儿先心的导管介入治疗的发展。胎儿心脏超声涉及胎儿血流动力学功能监护及心脏解剖形态结构的监测,因此胎儿心脏超声不仅在先心诊断及介入治疗起到关键作用,而且对胎儿心律失常、心功能不全的诊断及治疗效果的监测也起到了至关重要的作用。围产期心脏病学的发展是胎儿心脏超声医生、儿科心脏内科医生、围产医学及产科医生、遗传病学家共同努力的目标,需要多学科的协作。    1 胎儿心脏超声在先心病中的临床评价   先天性心脏病患儿占出生婴儿的8~12‰,意味着我国每年有12~20万的先天性心脏病患儿出生,其中复杂的、目前治疗手段尚不能达到良好治疗效果或易生后早期死亡的先天性心脏病大约占20%以上,其中尚不包括目前可以有较好近期的外科手术疗效,但远期再手术率很高的先心病(表1)。这些婴儿的出生,反映在我国的问题是先心病为2002年占第一位的婴儿死因(第二位为出生窒息,第三位是早产低出生体重)。在医疗系统欠发达的地区,可能其他出生后死因占主要位置,但先天性心血管病至少在前四位。北京市每年监测常见、重点遗传病、先天性疾病及传染病、性病、精神病等,每年监测近16万人,共检出35种疾病,先天性及遗传性疾病检出率为1%左右。前三位顺序为:双眼高度近视、先天性心脏病、双眼先天性红绿色盲。其中先天性心脏病致残率、致死率应是最高、最明显的。近年来随着先心外科手术技术、手术方法、外科材料等的不断改进以及体外循环和心肌保护技术的发展更适合于婴儿,使可行手术矫治的复杂先天性心脏病种不断增多,年龄限制逐渐降低,新生儿手术量不断上升。又由于对心脏手术后引起的生理改变认识加深,术后处理更加合理,使手术后存活率不断上升,并发症及死亡率逐渐下降。同时由于小儿心脏内科的发展,与心外科的密切协作,以及由于Amplatzer装置应用于临床后先心介入治疗的飞速发展,更使先心病的治疗进入了一个新的阶段。随着生后先心病治疗的进展,儿科心脏内外科医生发现,许多严重的复杂的先天性心脏病患儿由于产后对所患先心病认识不足或诊断延迟,致使患儿被收住到医院时已是垂危状态,大多失掉了宝贵的手术时机而死亡。有资料显示新生儿因先心病死亡的约70%在生后一周内,说明对这些患儿产前明确心脏畸形的诊断,使产后及时得到正确的治疗,对挽救这些生命是非常必要的。如右心发育不良综合征、室间隔完整的完全性大动脉转位、肺动脉闭锁等均是动脉导管依赖型复杂先天性心脏病,如无产前明确诊断,往往因产后诊断过迟,未及时应用前列腺素E,使导管趋于闭锁或闭锁而于生后早期死亡。严重的主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄,如能产前诊断,产后及时给予导管介入球囊成形治疗,可以收到非常满意的结果,而且远期效果良好。如治疗过迟或由于其严重并发症如心力衰竭、心律失常可致死亡或遗留难以恢复的继发畸形,如心室肥厚、心肌纤维化等,造成终生残疾。一些学者认为某些心脏畸形是继发的,如右室发育不良可能继发于室间隔连续的肺动脉闭锁或极重度肺动脉狭窄(占先心病1-3.5%),左心发育不良综合征(占先心病7.9%),由于缺少一个心室,因此生后任何的治疗也只能维持终生单心室循环,从而造成术后并发症多,生活质量低,生命短的严重不良转归。因此开展胎儿导管介入治疗及胎儿心脏手术的研究以避免或减轻继发心脏畸形,及胎儿心功能不全,已成为近十几年来的临床研究热点。目前,围产期心脏病学已经引起了世界小儿心内科医师的重视,而产前先心病的诊断,目前主要依赖于胎儿超声心动图的诊断。   我们研究胎儿先天性心血管异常诊断的另一目的是对复杂的、难治的先心病,或伴有全身遗传性疾病,如染色体疾病,将来会严重致残的胎儿,能早期中止妊娠,以减轻个人、家庭及社会的负担。这是一个严肃的科学的问题,绝不是一经发现任何先天性心血管病一律要中止妊娠,也应避免因家长对先心病的不了解而要求中止妊娠而造成标准放松。因为毕竟90%的先心病随着医疗技术的发展及医务人员的努力,已经或将来必然取得更好的治疗效果,况且中止妊娠对孕妇来讲也是一个损伤,因此中止妊娠的适应证还有待我们去研究,同时胎儿先心病的诊断技术及胎儿心血管疾病的治疗也有待我们去发展。目前,即使在世界医学先进国家,先心病的产前诊断也尚未普及,产前诊断率很不一致,如英国发达地区的先心病产前诊断率可达70%,但不发达地区仍为0,平均也不过20%左右。我国虽然个别医疗单位开展胎儿心脏超声诊断较早,如北京安贞医院小儿心脏科、上海复旦大学妇产医院及儿童医学中心等,目前全国有更多的医疗单位开始开展这项工作,由于缺少先天性心脏病超声诊断的基础和经验,给胎儿先心超声诊断的培训带来很大困难,因此距离普及此项工作还有很大距离,更缺少先心病产前诊断率的统计工作。如何在先天性心脏病超声诊断的基础上培养一批胎儿超声心动图诊断的专业医生,同样是我国开展此项工作的一个迫在眉睫的问题。    2 胎儿心脏超声在胎儿心律失常中的临床评价   胎儿心律失常往往由听诊首先发现,但确定其性质及对胎儿的影响,目前胎儿超声心动图是唯一的检查手段。由于超声监测时间有限,因此不能判断胎儿心律失常持续时间的长短。胎心率电子监测可以提供长时程的瞬时胎心率及平均心率,可以辅助判断心动过速或过缓持续的时间,但是不能判断心律失常的性质。因此两者结合才能更好的评价胎儿心律失常的临床意义,并指导治疗方案的选择,也是随访疗效的最简便和可靠的方法。   胎儿心律失常有快速型、慢速型及不规则型。(1)胎儿心动过速:胎儿心率超过160bpm。轻度过速160-180bpm,重度过速>180bpm。其形式表现为室上性胎儿心动过速、心房朴动、心房颤动、室性心动过速等。心律失常的因素之外,如胎儿缺氧、胎儿母体输血综合征、双胎输血综合征、孕妇甲亢等也是胎儿心动过速的原因。   胎儿心动过速包括窦性心动过速、室上性心动过速、房颤或房扑及室性心动过速。超声依据胎心率、节律、心房心室是否一致快速博动可作出诊断。胎儿心动过速可以是间断反复发作,亦可以持续性。胎儿室上性心动过速常见,90%以上为房室折返,不足10%为房内折返。不伴有胎儿水肿的病例预后良好。一组30例胎儿室上速生后随访27例1-7.25年,除2例死于早产,1例死于不规则使用地高辛,23例一年内恢复窦性心律未复发,只1例6年后反复发生心动过速,提示胎儿室上速预后较好,应给以积极治疗,不要轻易放弃。心房纤颤或心房朴动示心房搏动极快,可达400bpm,但心室率较慢,多在200bpm左右。持续存在的胎儿心动过速可致胎儿水肿,胎儿心衰,心包、胸腔或腹腔积液。胎儿室上速应积极胎儿及胎儿心脏超声明确诊断,除外可能存在的病因,如果明确单纯持续室上速应积极治疗。根据胎儿有否水肿,母亲口服或静脉地高辛(1线)48-72小时饱和(0.25-0.5mg , q8h )或6-7天饱和法,以后维持量0.25-0.2mg g8h,母亲血药浓度要求较高2.0-2.5ng/ml。如果无胎儿水肿,胎儿血地高辛浓度是母亲血药浓度的80-100%。无胎儿水肿,母亲仅口服慢饱和地高辛法,可门诊随访。有胎儿水肿,须住院治疗加用2线或3线抗心律失常药物,首选氟卡因(Flecainide)100mg po q(6)-8h,母亲血药浓度0.4-1.0µg/ml,胎儿血药浓度是母亲的70-80%.需每周2次胎儿及胎儿心脏超声判断胎儿状况,并加强对母亲的监测,需心内科医生参与治疗。其他抗心律失常药如胺碘酮,心律平,逸搏定,等均有报道。给药途径首选经母亲-胎盘-胎儿,治疗无效或胎儿心衰严重、胎龄小提前分娩难以存活,可以采用羊膜腔、脐静脉、胎儿腹壁注射等途径。其他快速性心律失常此文不介绍。   胎儿心动过缓见于阵发窦性心动过缓(迷走张力增强),持续性窦性心动过缓(窦房结功能异常、母亲低温、长QT综合症),2或3度房室传导阻滞,另外常见于房性早搏未下传。胎儿心率低于120bpm。轻度120-100bpm,重度<100bpm。完全性房室传导阻滞,心室率40-80bpm,M超示心房率正常而心室率减慢,多伴有胎儿心衰,可伴有先心病,伴有先心的3度房室传导阻滞胎儿预后不良。窦性心动过缓须考虑胎儿心脏外的因素,如胎儿缺氧,胎头受压,子宫内压力过高均可引致心动过缓。   胎儿心动不规则:包括房性早博、室性早博或伴房室传导阻滞的快速性心律失常。偶发的期前收缩无临床意义。耶鲁大学一组984例胎儿心律失常,878例(89%)为期前收缩。对有心律失常的胎儿应注意胎儿心脏解剖结构异常的检查,有10%的胎儿心动过速伴有心脏解剖结构异常。对胎儿心律失常需结合临床及胎心率监测、合并畸形综合分析,多学科协作诊断和治疗,不可轻易中止妊娠。    3 对胎儿心功能不全、胎儿水肿的临床评价   胎儿心功能不全常见于心脏发育异常、溶血、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)、胎儿心律失常、母亲疾病(糖尿病)、过期妊娠等。胎儿超声对胎儿心功能的研究很多,是评价胎儿心功能的最好工具,而且可以早于胎儿心率变化发现胎儿心功能不全,早期治疗。胎儿心衰的超声表现:(1)胎儿心脏扩大;(2)胎儿心脏面积/胸腔面积 200bpm);(9)下腔静脉a峰逆向血流速度增加;(10)血流再分配现象(脐动脉、肾动脉舒张期血流消失等)。母亲服用地高辛或针对病因治疗,胎儿心脏超声也可随访治疗效果。需综合分析考虑终止妊娠,不可轻易决定。   胎儿水肿、浆膜腔积液有明确的超声表现,病因较多,但应仔细检查心血管畸形及心律以排除其异常    4 对胎儿心脏肿瘤、心肌病的临床评价   胎儿心脏超声显像也可以发现心脏肿瘤,最常见心肌横纹肌瘤。对扩张性心肌病、肥厚性心肌病、心内膜弹力纤维增生等心肌病也可以显示。由于这类心脏疾病胎儿时期可以引起心衰、心律失常,生后预后不良,所以如果胎儿心脏超声明确诊断可以考虑终止妊娠。    5 胎儿心脏超声在胎儿先心介入治疗中的价值   随着医学界对新生儿时期疾病的诊断、治疗的新认识和深入的临床研究,逐步认识到一些疾病在胎儿时期进行治疗可能会带来更好的治疗效果。随着胎儿心脏超声技术的发展和娴熟,超声心动图设备的不断完善,产科医生、胎儿心脏超声医生、小儿心内外科医生的多学科协作,为20世纪80年代开始胎儿时期的手术及介入治疗的动物实验研究和临床研究奠定了坚实的基础。   对胎儿时期的有创性治疗,始终存在着医学伦理学的讨论,认为母亲是一个无辜的局外人,却承担了仅有的手术风险;或者说母亲和胎儿均承担风险,但仅仅胎儿可能获益,对母亲来讲是不公平的。但是,如果母亲的风险可以减小,胎儿的良好结局又有一定的保障,施行一个大手术以挽救胎儿的生命似乎是有理由的;如果能避免子宫切开、子宫破裂,最大限度的降低母亲的风险,哪怕对胎儿的结局仅有些许改善,人们也是可以接受的。因此,胎儿的有创治疗应采取严谨的、科学的态度,多学科咨询及协作是保证手术质量,最大限度降低母亲风险的基本条件。   胎儿先天性心脏病的宫内治疗,仍然遵循一个原则即如果宫内不治疗可能影响胎儿的生命,或出生后再治疗会有不好的结果,而宫内治疗可能会给胎儿出生后的生长带来些许益处,对母亲的风险也可尽量降低,这种情况下可以考虑宫内治疗。胎儿心脏外科手术均需切开子宫,可能造成子宫破裂,早产等问题,而且胎儿心脏外科手术大多需体外循环,而胎儿体外循环导致的胎盘功能不良至今仍未得到有效地解决,另外胎儿对体外循环的应激反应也是不可忽视的问题,因此胎儿先心的介入治疗受到了更多的关注。   胎儿先心介入治疗的原则:1. 先心病所致的胎儿水肿。2. 促进胎儿发育不良的的心室发育,以便建立胎儿生后的双心室循环。3. 解决右心室流出道梗阻,降低胎儿因受其影响导致的肺血管发育不良。目前胎儿心脏介入治疗的畸形主要是可能造成左心室发育不良的主动脉瓣狭窄、伴房间隔连续或卵圆孔过小的左心发育不良综合征、室间隔连续的肺动脉瓣闭锁或极重度狭窄。   人胎儿先心介入治疗开始于1989年,1991年英国伦敦帝国理工大学的Guy’s 医院的Maxwell 和他的同事首先报道了2例胎儿主动脉瓣狭窄球囊扩张,开创了人胎儿先心介入治疗的先河。1992年Allan 等报道了第一例人胎儿肺动脉瓣球囊成形术。自此以后一些医学单位开始了胎儿先心介入治疗的探索,直至2000年Kohl 等总结分析了自1989-1997年全世界范围内6个医学中心(四个国家:英、德、美、巴西)报道的12例胎儿主动脉瓣球囊扩张的临床,希望对以后的这项工作有所帮助。此12例胎儿主动脉瓣狭窄的诊断胎龄平均25.7孕周(20-32周),介入治疗时的胎龄平均29.2孕周(27-33周)。其中8例重度AS, 2例主动脉瓣闭锁,2例AS 伴室间隔连续的PS/PAT, 介入治疗前12例均有胎儿左心功能不全。7例主动脉瓣被成功扩张(技术成功),其中一例长期存活至33周分娩,另外6例虽然技术成功,但死于心功能不全或出生后的心脏外科手术。此7例球囊扩张后胎儿心脏超声均显示跨主动脉瓣压差下降,而且未见明显的主动脉瓣关闭不全。5例技术失败,其中1例分娩后主动脉瓣球囊扩张成功,并长期存活。此组病例提示早期AS介入治疗的效果不良,其主要原因是选择病例过重,介入技术存在问题,介入成功病例生后手术死亡率高。严格掌握胎儿介入适应证,改进技术有望改善治疗效果。近几年的胎儿介入报道虽然不多,但治疗效果令人鼓舞。2002年Tulzer G 报道2例有胎儿水肿征象的室间隔完整的PAT/SPS (savere pulmonary stenosis) 病例,球囊扩张肺动脉瓣均获成功,并证明右心室得以发育。2004年Tworetzky 报道一组24例重度AS 胎儿,20例接受胎儿PBAV(Percutaneous ballon aortic valvuloplasty) 治疗,14例成功,成功率70%,而且随后的超声显示成功的病例左心室均向好的方向发展,而未成功的病例左心室均停止了发育。2004年Marshall 等报道6例左右心房间交通受限的左心发育不良综合征接受了球囊房间隔造口术,因未得到预期效果,尚不能作出明确的临床评价。2005年9月在阿根廷首都布伊诺斯艾利斯举办的第4届世界儿科心脏内外科大会有3篇关于胎儿先心介入治疗的文章,虽然相对很少,但其信息令人鼓舞。澳大利亚的Linz儿童医院的Tulzer.G报道2例胎儿重症AS成功球囊扩张术。例1:28孕周,超声显示左室扩张、收缩受限、心内膜增厚、轻度二尖瓣关闭不全、重度AS、流速1.7m/s, 升主动脉内见逆向血流及腹水。经母亲腹壁穿刺胎儿主动脉瓣球囊扩张后7天,主动脉瓣可见前向血流,腹水消失。35孕周见左室发育良好,MR4.5m/s, AV3.9m/s。生后主动脉瓣球囊成形不能降低压差,行新生儿Ross-Konno手术,出院时左心大小、功能均正常。例2:近主动脉瓣闭锁,未能测得跨瓣血流速度,二尖瓣发育不良伴中度关闭不全(4.8 m/s),未发现腹水。孕33周行主动脉瓣球囊扩张,后见到升主动脉内前向血流,残余压差36mmHg伴微量返流,左室缩短分数改善。38孕周分娩后,因主动脉瓣球囊扩张不能降低压差,故行新生儿Ross-Konno手术及二尖瓣成形,术后左心功能正常。提示及时宫内主动脉瓣球囊扩张,可有益于左心室功能及胎儿血流动力学,提高生后建立双心室循环的可能。英国帝国理工大学的Royal Brompton医院和伦敦大学的Gardiner HM等报道6例7次胎儿先心介入,其中3例室间隔连续的肺动脉闭锁进行了4次球囊扩张,3例极重度AS。孕21-30周,采用母亲局麻,胎儿镇痛超声监测下直接穿刺法球囊扩张,穿刺针16-17.5 (gauge) , 球囊选择2.5-4.5mm直径的冠脉球囊。6次技术成功,1次因胎盘出血停止手术。术前3例胎儿水肿(1 PAIVS、2 AS), 术后均改善。术后均有前向血流,但4例再狭窄( 2 PAIVS, 2 AS ),生后2例AS患儿行新生儿Ross-Konno术及Norwood术,2例PAIVS行瓣成形及Fontan术。作者提示对PAIVS及AS的胎儿介入治疗是可行的,但适应证的选择仍是困难的,应进一步循证研究。美国波士顿儿童医院2000-2005年共完成55例胎儿先心介入治疗,其中HLHS+AS 34例,HLHS+IAS 12例,PAIVS 5例,胎儿水肿3例,其他1例。技术成功27例(50%),生后建立双室循环6例,提示AS胎儿及时球囊扩张有利于胎儿左心室发育。应该说明的是自从开始这项工作以来,无孕妇因胎儿心脏介入治疗死亡,而且无严重并发症。   目前胎儿先心介入治疗方法均采用,经腹壁胎儿超声指导下的,经孕母腹壁直接穿刺术。穿刺针径路为母亲腹壁-胎儿胸壁-胎儿心室壁-主动脉/ 肺动脉。常见并发症有胎儿心包积血、血胸、心动过缓、胎死宫内、导管或球囊破裂。此种方法亦不适合小胎龄儿。新的技术如胎儿镜下操作,在胎儿經食道心脏超声监测下,经脐动脉置入导管,送入心脏,介入治疗完成后缝合脐动脉及脐带,这种方法可避免直接穿刺法的一些严重并发症,但技术难度大,目前仅动物实验成功。其它新技术如激光方法、微型导管等均尚在动物实验阶段。   胎儿心脏超声技术是胎儿心脏介入治疗的必备条件,我国目前胎儿心脏超声检查开展较多,但尚无开展胎儿心脏介入的医学中心。胎儿心脏介入治疗是一个带挑战性的临床领域,要求技术力量全面,多学科的全力合作。随着心脏儿科医师队伍的不断壮大,胎儿心脏超声技术的不断纯熟,科学技术的不断发展,相信将来胎儿心脏介入治疗必能取得更快的发展,为提高人类先心病的治疗效果创造条件。   在我们大力提倡胎儿心脏超声的同时,也应重视心脏超声的局限性,如胎儿心脏超声受胎儿大小的影响,受胎儿位置的影响,或因不同心脏解剖部位超声显像率不同而可能出现的漏误诊。心血管血流动力学也受胎儿非心脏因素的影响,如胎儿宫内发育迟缓,可引起胎儿心功能优势的改变,正常胎儿应右心占优势,多普勒测定的二尖瓣血流速E峰、A峰及E/A小于三尖瓣,而宫内发育迟缓胎儿超声可显示二尖瓣E峰、A峰及E/A大于三尖瓣。因此医生在依据胎儿心脏超声的检查结果协助家庭做出是否继续妊娠的决策时应充分考虑其局限性。另外还应该强调的是尽管几十年来超声波检查对胚胎、胎儿的影响一直是人们所关注的焦点,并做了大量的研究,至今尚无因超声波检查导致胎儿畸形的报告,但超声波可引起被检查者体内的热效应、空化效应、机械效应仍然是不可忽视的。不同频率、不同发射方式的声波对胚胎和胎儿的影响不同,不同强度的声波或同一强度的声波辐射时间不同,或辐射不同大小的胚胎、胎儿所产生的影响也不同。不引起生物组织产生有害反应的最大超声量为阈值安全剂量,目前缺乏公认标准,有人提出小于10mv/cm2为临床应用安全阈值标准。但超声波的生物效应,不单纯以强度衡量,作用时间和机体的敏感性也很重要。目前一般遵循的是“最小剂量原则”,也就是保证获得良好的超声诊断信息的基础上,尽可能地降低超声设备的强度输出,缩短检查时间,把超声波的影响降低到最低水平为标准,一切与诊断无关的超声照射均应避免。一种检查方法,有益的方面往往很容易认识,而其危害往往潜在而不易被发现,或很长时间以后才得以发现,或因影响微小很难发现。因此,胎儿超声心动图的检查时间应尽量缩短,检查范围适当限制,在适应证方面多做科学的总结工作。但考虑到优生优育及超声在这方面的重要性,必要的胎儿超声检查在今后还是应该大力开展的。   总之,胎儿心脏超声的发展为儿科心血管疾病宫内和生后的治疗,人类优生优育提供了一个新的平台,但是胎儿心血管疾病的诊断治疗必须多个学科,如超声科、产科、小儿心脏科、遗传专业等密切合作,才能达到高水平的发展,取得良好的效果,减少漏误诊,更好的为两代人负责,这已经被发达国家在这方面所取得的临床成绩所证明。            表1. 目前缺乏良好治疗手段的先天性心血管疾病
  左心发育不良综合征           7.9%  肺动脉闭锁               3.5%  三尖瓣闭锁               2.7%  单心室                 2.6%  共干畸形                1.6%  原发性肺动脉高压            4.7%  心肌疾病                2.7%
               
    2007/3/27 17:09:50     访问数:2987
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大家都在说       发表留言

2008/10/12 20:22:31
吴多钢:受益非浅了
2007/12/9 17:43:02
倪玉敏:胎儿心脏超声有一定的临床意义,其价值与超声仪器和医生水平成正变
2007/11/13 23:13:57
袁奇:胎儿超声检测意义重大,责任重大.
2007/10/28 15:02:49
徐伟忠:经典文章,受益匪浅,超声筛查胎儿先心病是提高胎儿出生质量的最有效途径.
2007/10/17 23:42:37
f117a:好,有参考价值!!!!
2007/8/28 14:49:52
王仁友:verygood!
2007/8/9 21:53:39
谢云:挺好的,有很大的参考价值!
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