药物支架时代无保护左主干CABG与 PCI孰优孰劣?
—来自ACC-NCDR的最新登记资料

   因胸痛进行诊断性心脏导管检查的患者中,发现约4.3%的患者冠状动脉左主干存在大于50%的血管狭窄,对此类患者仅用药物治疗其长期预后不佳,而冠状动脉旁路移植术(CABG)已显示出良好的治疗效果,可以改善患者的长期预后,提高生存率。但是,由于CABG对患者损伤大,住院和康复时间长,术后患者可能出现神经认知功能障碍及其他并发症,一些患者拒绝CABG而改行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。
   由于较高的再狭窄率和死亡率,无保护左主干(ULMCA)病变的PCI一度被视为禁忌证,近年来的一系列长期随访研究也表明,用金属裸支架(BMS)对ULMCA病变进行选择性PCI术,其再狭窄率和再次血运重建的发生率仍然比较高。然而,随着药物洗脱支架(DES)的临床使用和经验积累,一系列DES和BMS处理ULMCA的临床研究结果显示,与BMS相比,DES可以明显降低靶病变的再狭窄率和一年的靶病变再次血运重建率(TLR),同时可以降低6个月的主要不良心脏事件(MACE)。从越来越多的研究可以得出结论,用DES处理ULMCA是安全可行的,但PCI是否ULMCA治疗的最佳方案,目前尚无足够的、令人信服的随机对照研究证据。
   最近,ACC-NCDR收集了417家医疗机构从2002年1月1日至2004年12月31日的注册资料,共有32 562名ULMCA患者接受CABG或PCI治疗。从2002年至2004年,所有ULMCA病变患者PCI的比例由17%上升至21.9%,CABG的比例由83%下降至78.1%,3年间, PCI每年增加88%而CABG每年增加仅37.1%。从2002年至2003年,由于DES的使用,PCI年增加57.4%,2003年至2004年PCI增加19.4%而同期CABG的数量仅增加9.7%。在每年选择性的ULMCA患者血运重建中,PCI的比例由19.1%上升至27.5%,而CABG由80.9%下降至72.5%,与总体趋势一致,另外,急诊PCI数量从16%上升至19.7%。在急性冠状动脉综合征或心源性休克ULMCA病变患者中,PCI由22.9%上升至28.7%而CABG从77.1%下降至71.3%。
   ULMCA病变患者无论LVEF值小于或大于40%其接受PCI的数量并无明显统计学差异,LVEF值小于40%者PCI比例略高。LVEF值小于40%者,PCI从19.7%上升至25.5%,CABG从80.3%下降至74.5%,而LVEF值大于40%者,PCI从16.1%上升至20.7%,CABG从83.9%下降至79.3%。对ULMCA狭窄≥70%而无明显RCA狭窄(小于70%)者CABG/PCI比例较低,而ULMCA狭窄50%~69%、无明显RCA狭窄者CABG/PCI比例最低。因此,当ULMCA狭窄50%~69%比狭窄≥70%者,选择PCI的可能性是选择CABG的2~3倍。
   ACC-NCDR发表的这些结果是迄今为止ULMCA血运重建真实情况的首次报道,过去ULMCA病变是CABG血运重建的良好适应证,随着介入心脏病学的进展尤其是DES的普遍应用,逐渐增多的病例选择了PCI治疗。3年间,ULMCA病变PCI的数量增加87.8%,尽管不停跳和小切口CABG技术日渐成熟,相比之下,CABG数量增幅不大,患者和医生仍然关注外科病死率、神经认知功能不全、胸部伤口感染和出血等并发症。
   值得注意的是,对ULMCA病变PCI增多的趋势在择期血运重建者更为显著,而CABG数量已从31.2%降至26.8%。对ULMCA和RCA二者狭窄均≥70%者,CABG可能是首选治疗方案(CABG占87.6%,PCI占12.4%),而ULMCA病变狭窄50%~69%时,PCI的数量是CABG数量的2~3倍,究其原因可能是程度较轻的ULMCA病变CABG术后因为竞争血流导致桥血管早期闭塞。
   尽管如此, ULMCA病变的血运重建总体上以CABG数量居多,2005年ACC/AHA/SCAI关于PCI的更新指南中仍然将ULMCA病变PCI列为III类适应证(证据水平B或C)。在对SCAI成员的调查中,仅19%的受访者认为ULMCA病变可以在良好外科支持下试行PCI,而大多数人认为指南作为医疗立法依据导致在美国、欧洲和加拿大ULMCA病变PCI数量不如CABG多。
   由于ULMCA分叉病变的解剖特殊性,PCI技术难度较大再狭窄率较高,以及市售DES尺寸与ULMCA大小不匹配,因此目前大多数有经验的学者仍然不建议此处的PCI治疗。

    2007/3/6 10:19:03     访问数:609
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