复杂冠脉介入治疗研究进展

作者:葛均波[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

   无保护左主干、分叉病变、慢性完全闭塞病变、桥血管病变、小血管病变、长病变、再狭窄病变、多支血管病变、糖尿病病人、心肾功能不全、高龄病人,等等病变的介入治疗,由于风险较大并发症发生率较高,都属于高风险介入治疗。临床上所指的“复杂病变”一般是就病变本身介入操作的复杂程度所指。目前所讲的复杂病变介入治疗是指对无保护左主干、分叉病变、慢性完全闭塞病变以及静脉桥血管病变的PCI。除了新技术新器械的进步使成功率提高、并发症减少,近年来药物洗脱支架的广泛应用大大改善了远期预后。下面就对上述病变的介入治疗进展和展望做一概述。
  近来,一个比较不同药物洗脱支架在复杂病变应用中的随机研究SIRTAX入选了1012例患者。包括急性冠脉综合症、慢性闭塞病变和分叉病变患者,结果显示,与TAXUS支架相比,CYPHER支架显著降低了9个月时的严重心脏不良事件(死亡、心肌梗死、TLR)的发生率 (6.2% vs. 10.8%, P<0.009),与TAXUS支架相比,CYPHER支架治疗组患者支架内和节段内晚期管腔丢失明显降低 (见图1),同时界定再狭窄的发生率(包括支架内和节段内)在CYPHER治疗组也明显低于TAXUS治疗组 (见图2)。


         图1:SIRTAX晚期管腔丢失 (527例患者完成冠脉造影随访)

          图2:SIRTAX界定再狭窄 (527例患者完成冠脉造影随访)
  
  SCANDSTENT研究(Stenting of Coronary Arteries in Non-STRESS/BENESTENT Diseases)对322例患者随机分组接受雷帕霉素药物洗脱支架和金属裸支架治疗。入选的患者代表临床常见的高危病人,其中包括心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死、以及临床常见的高危病变如闭塞病变(闭塞段长度>15mm)、分叉病变、开口病变和成角病变。三天内心肌梗死患者则被排除在该实验之外。与金属裸支架相比,雷帕霉素药物洗脱支架应用于高危患者和高危病变是安全有效的,显著降低再狭窄和严重心脏不良事件发生率 (表一)。同样,与金属裸支架相比,药物洗脱支架对小血管病变的疗效也明显降低TLR及界定再狭窄率较对照组明显降低。

  表一:SCANDSTENT研究12个月临床结果

 

  CYPHER
(n=163)

 金属裸支架
(n=159)

 p值

 死亡 (%)

 0.8

 0.8

NS
 

 Q波心肌梗死(%)

 0.8

 0.8

 NS

 非Q波心肌梗死(%)

 0

 2.5

 NS

 支架内血栓(%)

 0.8

 3.1

 NS

 TLR(%)

 2.4

 29.8

 <0.0001


  
  慢性闭塞病变一直是冠脉介入治疗的难点,不仅仅是因为其手术成功率低,更主要的是因为其再狭窄率和再闭塞率较高。六个月的再狭窄率在30%左右,而再闭塞率也高达10%。药物洗脱支架在非闭塞性病变中显著降低了再狭窄发生率,为数不多的小规模回顾性分析资料也表明药物洗脱支架在慢性闭塞病变中也有较好的疗效。
   PRISON II(PRImary Stenting of Occluded Native coronary arteries)研究比较了雷帕霉素药物洗脱支架和普通金属支架在慢性闭塞病变应用的疗效。对200例患者随机分组为雷帕霉素涂层支架组(SES)(n=100)和普通金属支架组(BMS)(n=100)。两组患者中有44%和46%的病变其闭塞时间大于三个月。研究结果表明两组患者一个月内严重不良心脏事件(MACE)发生率无显著差异(SES组1% vs. BMS组4%),而在6个月时SES组MACE发生率显著低于BMS组(4% vs. 20%, p<0.001),其中靶病变血运重建率在SES组为4%,在BMS组则高达19%(p=0.001)。冠脉造影随访发现SES组的晚期管腔丢失为0.05mm,而BMS组则高达1.09mm。SES组支架内和节段内再狭窄发生率显著低于BMS组(支架内再狭窄:7%vs.36%, p<0.001;节段内再狭窄:11% vs. 41%, p<0.001),与普通支架组相比,SES组再狭窄发生率相对降低73%-81%。SES组患者再闭塞发生率也低于BMS组(4% vs. 13%, p<0.04)。在整个研究期间,SES组有一例患者出现亚急性支架内血栓,一例患者出现晚期血栓。而BMS组则无血栓形成事件。最后Suttorp医生总结道与普通金属支架相比,雷帕霉素涂层支架可以显著降低支架内和节段内再狭窄发生率,并且显著降低靶病变和靶血管血运重建率。

无保护左主干病变的介入治疗:
  对于无保护左主干病变的介入治疗除主干末端累及LAD及LCX的病变,介入治疗技术并不复杂并且远期预后也较好。韩国的经验表明,与BMS相比,左主干病变置入Cypher支架可以显著降低开口部和分叉部再狭窄发生率,同时可以显著降低TLR,增加1年无MACE生存率(96.2%比81.4%,p<0.001)。该研究结果对左主干病变介入治疗有着非常深远的影响。目前正在进行的COMBAT研究旨在比较在左主干病变置入Cypher支架和CABG疗效的比较。该研究在亚洲、美国、欧洲70个介入治疗中心进行,拟入选1776例左主干病变患者,随机分组接受Cypher支架或CABG治疗,并且和1000例注册研究组患者对比。其主要研究终点为2年的死亡率、心肌梗死和中风发生率。其研究结果将会对左主干病变治疗策略产生重大的影响。

慢性闭塞病变
  对慢性完全闭塞病变的介入治疗一直存在争议,屈指可数的回顾性研究和样本量不大的前瞻性研究提示开通闭塞血管对远期预后和病人心功能改善有益。目前认为下列慢性完全闭塞应进行介入治疗:(1)药物控制不佳的心绞痛;(2)非创伤性检查存在大面积的心肌缺血;(3)冠脉造影显示闭塞形态适宜介入治疗。
  CTO病变成功进行PCI后可缓解心绞痛症状、改善患者左室整体和局部功能及活动耐量,并能使晚期CABG减少50%,另外成功进行CTO介入治疗的病变可以为其他血管提供潜在的侧枝来源,并能在一定程度上改善心肌梗死后左室重构,提高无事件生存率。
  近年来,新技术和介入器械的改进使对慢性完全闭塞病变介入治疗的成功率大大提高。首先,通过对非闭塞血管造影,利用侧枝血管灌注闭塞远段血管观察整个闭塞血管非常重要。尽管我们不需要对所有的CTO病变都要进行对侧冠脉造影,但是该方法对判断闭塞远端血管形态、闭塞段长度、闭塞血管的大致走向和导引钢丝前进方向正确与否起着非常重要的作用(图3)。

  
            图3:通过对侧冠脉造影显示闭塞右冠远端血管走向
  为了使闭塞远段血管充分显影,适当延长对侧造影时间是必要的。通过对闭塞近远端血管的观察,可以大概了解闭塞血管段的长度。当闭塞远端血管的直径比近段大时或者闭塞远端血管成锥形时,有可能提示该病变比较硬,闭塞远端的纤维帽比较厚。对于呈锥形的闭塞远端血管,导引钢丝通过该处时必须十分小心,因为一旦在该处形成假腔,导引钢丝将很难进入血管真腔。在进行CTO介入治疗过程中,当术者不能确定导引钢丝的走向是否正确,也需要进行对侧冠脉造影,尤其是在导引钢丝行进在血管弯曲部分时。同样,多角度投照非常重要。为了减少投照盲区,多采用两个相互垂直的投照角度
  在介入治疗过程中,采用合适强支撑力的指引导管也至关重要,当指引导管支撑不佳时,栓锚技术可能提供帮助,当闭塞病变位于靶血管的远端而且近端血管没有病变时,可以使用5F或者6F指引导管深插。最近Teromu公司生产了新型子母指引导管(Heartrail),通过该导管可以把5F指引导管深插从而完成介入治疗(图4)。


                 图4:Heartrail子母指引导管 (5F in 6F)

  对于冠脉分支开口闭塞,通常钢丝在冠脉内得不到良好支撑,Venture? 可操控导管的应用可以提供帮助。该导管为一Over-the-wire单腔鞘管,并配有不透射线的可弯曲头端,旋转操控把手调节Venture 导管的可弯曲头端(图5)。

           图5: Venture? 可操控导管工作示意图
  在整个介入治疗过程中,如何选择导引钢丝一向是介入医生比较关心的问题。然而对于这个问题并没有统一的答案,仁者见仁,智者见智。但是不管选择哪一种导引钢丝,术者都必须熟悉将要选用的这个导引钢丝的的特性。选择了合适的钢丝后,如果不能进入真腔。
  
  平行导引钢丝技术或多钢丝技术对寻找真腔非常重要,可以适用于所有类型的CTO病变。
  平行导引钢丝技术可用于:(1)血管迂曲使得导引钢丝的操控性下降,第一根导引钢丝用于拉伸迂曲的血管,第二根导引钢丝用于通过CTO病变;(2)当第一根导引钢丝进入血管假腔,该导引钢丝可为第二根导引钢丝导向;(3)当CTO病变的远端纤维帽很难穿透,可以把第一根导引钢丝放置在闭塞段内的分支血管中,以期固定远端纤维帽的位置或者有可能使CTO远端部分拉伸或在一定程度上扩张,从而利于第二根导引钢丝穿透CTO病变。多钢丝技术中,跷板技术也是长用的,所谓跷板导引钢丝技术是指在选用平行导引钢丝技术时,同时使用两根OTW球囊导管,与平行导引钢丝技术相比,可以更快捷的交换适宜的导引钢丝。如果第二根导引钢丝不能进入血管的真腔,术者可以把该导引钢丝作为标记,通过第一根OTW球囊换用更合适的导引钢丝,这样反复交替进行直至通过CTO病变。
  慢性完全闭塞病变的介入治疗中,即便采用上述技术,导引钢丝仍无法前向通过闭塞病变处。如果其他血管对靶血管提供较好的侧支血管,通过较大的侧支血管逆向进入闭塞血管远端的真腔(如经过侧支血管进入间膈支,然后进入前降支;或者经过桥血管进入闭塞远端血管),然后操作导引钢丝通过闭塞段远端纤维帽,有时可能会比前向穿透闭塞段近端纤维帽容易。逆向通过闭塞段的导引钢丝既可以作为前向导引钢丝前进的导向,也可以形成一个通道从而有利于前向导引钢丝的通过,在极个别的病例中,甚至可以选用一个合适的球囊沿着逆行的导引钢丝扩张闭塞病变处。该技术因同时选用了两根导引钢丝沿着不同的前进方向通过闭塞病变处,所以又被形象的称之为“逆向导引钢丝对吻技术(Retrograde Kissing Wire Technique)”(图6)。(1)逆向导引钢丝技术通常选用直径大于1mm的侧支血管;(2)在放置逆行导引钢丝之前,可冠脉内给予硝酸甘油,以防自身冠状动脉和侧支血管痉挛;(3)建议选择使用亲水涂层导引钢丝,小心操控通过侧支血管进入闭塞血管远段;(4)一旦前向导引钢丝通过闭塞病变处,即撤出逆向导引钢丝。

  
          图6:逆向导引钢丝对吻技术治疗前降支闭塞病变
  逆行导引钢丝经过侧支血管进入间膈支,然后进入前降支闭塞病变处远端。
4)其他用于CTO病变的器械
(1)IVUS在CTO介入治疗中的应用(图7)
  当冠脉造影上不能发现闭塞血管的残端时,例如前降支或者回旋支开口处完全闭塞,这时可以利用IVUS观察该闭塞血管的开口部位。

           图7:IVUS在CTO介入治疗中的应用
  另外一种需使用IVUS的情况是当导引钢丝进入假腔后尝试再次进入真腔(STAR技术),通过IVUS可以证实导引钢丝是否进入血管真腔。毋庸置疑,通过IVUS也可以观察CTO病变是否需要Debulking技术。
  FrontRunner, Safe-Cross 系统,CROSSER系统, 等一些新器械似乎不能增加成功率,而且并发症较高,没有得到临床的广泛应用。
分叉病变
  分叉病变一直被认为是冠脉介入治疗的挑战性病变。在裸支架时代,分叉病变的介入治疗不仅在技术上存在挑战,远期效果也较差。两年前发表的Cypher支架在分叉病变应用的随机研究第一次向读者展示了Cypher支架在分叉病变中优异的疗效。由于分支血管再狭窄多发生在分支血管的开口,估计和支架未能完全覆盖病变有关,因而“Crush”支架术应用而生。最近Hoye等对通过“Crush”支架术置入Cypher和Taxus的分叉病变患者进行随访,发现与Taxus支架相比,Cypher支架在提高无TLR生存率和无TVR生存率的同时,其术后支架内血栓的发生率有降低的趋势(2.2% vs. 6.9%, P=0.08)。由于形态学的复杂性,对分叉病变的治疗也尝试了不同的技术包括T支架,Y支架,改良T或Y支架,支架碾压,支架对吻,等等(图8),但是,没有一种方法被证明比其他方法更优,要根据不同的病变形态、位置及其与主支血管的关系决定术式。尽管研究证明了药物洗脱支架在分叉病变治疗的安全性和远期疗效。目前普遍认为,对于分叉病变单个支架的远期效果可能比多个支架要优(图9)。因此,对分叉支架的介入治疗的最新观念是,越简单越好。如果使用了两个支架,一定要进行最终球囊对吻扩张。
 

 
  
          图8: 分叉支架的不同术式


  
  图9:单个支架和两个支架对分叉病变治疗的远期靶血管重建率
  
  药物支架内血栓形成的预测因素
  药物支架内血栓形成由于其预后凶险一直是众多心脏病医生关注的焦点。意大利Antonio Colombo医生前瞻性的观察了2002年4月至2004年1月间意大利和德国3家医院共2229例患者,其中1062例患者植入了雷帕霉素药物洗脱支架,1167例患者植入了紫杉醇药物洗脱支架。所有患者在植入支架前都给与了阿司匹林和氯吡格雷或者抵克里特治疗,所有患者在术后均建议阿司匹林服用终生,植入雷帕霉素药物洗脱支架患者至少服用氯吡格雷或者抵克里特3个月,植入紫杉醇药物洗脱支架的患者至少服用氯吡格雷或者抵克里特6个月。9个月临床随访发现,29(1.3%)例患者出现支架内血栓,其中9(0.8%)例患者植入了雷帕霉素药物洗脱支架,20(1.7%)例患者植入了紫杉醇药物洗脱支架(P=0.09)。亚急性血栓形成比例为0.6%,晚期血栓为0.7%。在29例血栓形成的患者中,13(45%)例患者死亡。统计分析表明药物支架内血栓形成的独立预测因素包括:过早停用双重抗血小板治疗,肾功能衰竭,分叉病变,糖尿病和左室射血分数低下。
  近来,晚晚期血栓形成越来越引起临床医生的重视,我们研究发现,由于一些目前尚不明确的原因,导致药物洗脱支架植入后支架与血管壁间新发支架贴壁不良,这可能是导致血栓形成的重要因素,另外,停用抗血小板治疗也是原因之一。
  


    2007/1/16 9:30:02     访问数:1649
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大家都在说       发表留言

2007/8/27 21:40:30
沈彬:谢谢,有种感觉,如果这些技术成熟起来,外科可能要饿肚子了……
2007/4/4 19:11:33
宿长军:非常精彩
2007/2/11 9:22:58
何旭:谢谢葛教授
2007/2/8 10:34:19
袁国会:该文章介绍了复杂病变的介入治疗进展,图文并茂,受益匪浅。谢谢葛教授
2007/2/6 22:09:06
陈亚丽:了解更多关于介入的知识,谢谢。
2007/1/24 10:47:34
wangjunkui:到底那些CT0值得做,那些不值得做,术前的判定非常重要,但我觉得很多介入医生不注意这个问题,往往只看血管,不注意病人,不注意整体心脏的情况。,一味追求血管的再通,造成很多问题
2007/1/22 21:55:14
窦建宏:谢谢!是我对复杂病变的介入治疗进展有了了解.
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