阵发性室上速的急诊诊治进展

作者:李东柏[1] 
单位:天津市宁河县医院[1]
  阵发性室上性心动过速(psvt)是急诊科常见的一种快速而整齐的心律失常,简称室上速,是指室上性期前收缩连续发生3次或以上称psvt,是起源于希氏束分叉以上部位的心动过速。临床上PSVT多见于无器质性心脏病人,具有突发突止的特点,psvt发作时主诉心悸、胸闷,少数病人心动过速持续导致心力衰竭和心率失常,极少数因心室率过快而导致室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)而危及生命。查体第一心音强度恒定,心律绝对规整。少数病人有血压低、肢端凉等休克征象,而非发作期进行心脏查体其结果一般正常。
 1 发生机制 
 折返、自律性增高、触发活动是PSVT的发生机制,以前者最常见。产生折返的基本条件包括:①心脏两个部位(或通道)的传导性不同,但相互联结成一个闭合环;②其中的一个通道发生单项阻滞;③另一条通道传导缓慢,使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性;④原先阻滞的通道再次激动,完成一次折返。冲动在折返环内循环则产生快速心律失常。触发激动是指在局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒的情况下,细胞内钙积累,心肌细胞在动作电位后仍产生除极活动(后除极),当后除极达到阈值时便引起反复激动。如果在某些病理状态下,潜在起搏点的自律性增高或由于静息膜电位除极化而引起异常自律性增高则产生异常自律性的形成。从临床电生理角度来说,电刺激能反复诱发和终止心动过速的机制是折返激动,部分为触发机制,反之则为自律性增高所致。大部分都可以由体表心电图做出诊断,仅小部分需电生理检查才能明确诊断。
2 、 分型 
目前认为PSVT具有以下类型:房室折返性心动过速(AVRT)、房室结内折返性心动过速(AVNRT)、窦房结折返性心动过速(SNRT)、房内折返性心动过速(INRT)、自律性房性心动过速(AAT),其中前二者约占整个PSVT的90以上。其中AVRT又分为顺向型AVRT(OAVRT,常见,心电图通常表现为正常宽度QRS波的心动过速)和逆向型AVRT(AAVRT,少见,心电图通常表现为宽大畸形的QRS波的心动过速)AVNRT又分为慢快型AVNRT(常见,心电图RP<PR)和快慢性AVNRT(少见,心电图PR<RP)。
3、 治疗
在PSVT的治疗近10余年来趋向非药物治疗方法,临床效果肯定的有导管射频消融治疗AVRT和AVNRT。尽管PSVT目前完全可以通过射频消融达到根治的目的,但在基层医院急诊工作中经常可以遇到PSVT正在发作的患者,这些患者大多都是持续时间较长而又不能自行缓解的急诊就医者,因此当务之急是采取措施终止发作,应结合患者的具体情况选择合适的急诊救治措施。本文主要就PSVT的急诊治疗现状作以综述。
3.1 急诊治疗目标——终止发作
3.1.1刺激迷走神经法 可选用以下措施:①按压颈动脉窦,先压右侧10秒,无效在压左侧,不可同时压两侧,心动过速停止即停止按压;②屏气法,深吸气后屏住气,然后用力呼气;③诱发呕吐,用压舌板刺激咽后壁,引起恶心、呕吐。以上方法高血压病患者禁忌。
3.1.2 维拉帕米 商品名异搏定或异搏停,为重要的为钙通道阻滞剂之一。对PSVT静脉注射效果极佳,常在数分钟内停止发作。该药被大多数文献列为治疗PSVT的首选用药。由于维拉帕米抑制房室结和窦房结动作电位的产生,明显抑制窦房结功能及房室结的前向传导;对旁道不应期有缩短作用并有抑制心肌作用。因此适用于AVNRT和顺向型AVRT,不宜应用于逆向型AVRT有心衰、病态窦房结综和征及房室传导阻滞者禁用。另外,维拉帕米有降压作用,因此对于有严重低血压或休克者禁用。维拉帕米还可以使部分病人旁道前向不应期缩短,加速旁道传导,同时静脉注射引起血压下降,导致反射性儿茶酚胺分泌增加,进一步使心室率加速,故预激综合征合并心房颤动或心房扑动应禁用维拉帕米,以免导致严重血流动力学障碍和心律失常加重。具体用法:异搏定推荐使用剂量5~10mg(0.1mg/kg体重)稀释后以1mg/min的速度静脉推注。推注过程中监测心律,心动过速终止或转复为窦性心律后立即停用。如无效隔10~15min后再给1次,总量一般不超过15mg.
1.3三磷酸腺苷(ATP)或腺苷 ATP进入体内迅速经酶解反应生成腺苷,腺苷与腺苷A受体结合后,抑制腺苷酸环化酶,在心脏产生负性变时、负性传导及负性肌力作用。由于ATP半衰期短,可短时间重复用药及换用其它抗心律失常药等优点,被国内众多专著推为终止PSVT的首选药物[2~3,9~12]。美国心脏学会将腺苷指定为室上速转复的首选药物。推荐使用剂量及方法为:ATP 5~20mg或腺苷6~12mg经较大的静脉(如肘静脉),快速弹丸式注射。但该药副作用多,经常能见应用腺苷及三磷酸腺苷过程中发生猝死的报告。为防止发生严重的副作用,根据患者的年龄、体重、肝肾功能和基础疾病情况进行个体化给药,可明显减少猝死和其它严重不良反应,例如快速静脉推注三磷酸腺苷,从0.1mg/kg开始,如无效可于3~5min后重复给药,每次递增0.05~0.10mg/kg最大剂量不超过0.3mg/kg有效率几乎可达100,安全系数亦很高。另外,任凤学等报道以0.05~0.150mg/kg为起始剂量,并逐渐递增0.05mg/kg,直到PSVT终止,有效率为82.6,效果好且没有明显副作用。
1.4 洋地黄  除增强心肌收缩力和迷走神经张力外,对心肌细胞电生理作用为:对心房肌细胞,降低膜电位,减慢0相上升速率和延缓传导以及延长有效不应期;对房室结减慢传导并延长有效不应期;对旁道缩短不应期加快传导,因此适用于伴有心功能不良的AVNRT及顺向性AVRT.推荐应用方法为:西地兰0.2~0.8mg加于5葡萄糖注射液20ml中,缓慢静脉注射,无效者2小时再注射0.2~0.4mg24h总量<1.6mg。
1.5普罗帕酮(心律平) 是一个比较好的广谱抗心律失常药,以被1989年全国心律失常治疗座谈会推荐为室上性快速心律失常的一线药物。普罗帕酮为Ic类药物,电生理特点是可以明显抑制动作电位0相除极,明显延长心房、心室、浦氏纤维及旁路的传导,抑制旁路的前向传导强于逆向传导,延长前向不应期。尚有轻度Ca2拮抗作用,阻滞房室结中快径路的逆向传导。因此适用于治疗各类型PSVT特别是AVRT但禁用于有传导障碍、窦房结功能不良患者。推荐应用方法:普罗帕酮35~70mg(或1~2mg/kg),直接静脉推注。也可以用生理盐水或5葡萄糖注射液20ml稀释后静脉推注。无效者20min后可重复上述剂量,最大剂量<350mg/d平均复律时间为8min。
1.6β受体阻滞剂普萘洛尔能有效终止心动过速,使用时间最好以滴定的方法来达到静脉推药用量,开始可给予0.25~0.5mg必要时可增至1.0mg,每5分钟予一定剂量直达到预期效果或出现毒副作用或总剂量达到0.15~0.2mg/kg。亦可选用短效β受体阻滞剂如艾司洛尔50~200ug/(kg.min)静脉滴注似乎更好,因此持续时间较短。β受体阻滞剂必须小心应用,否则,在有心衰、慢性肺疾患或有哮喘病史病人中可由于其β肾上腺素能受体阻滞作用而产生心肌收缩力抑制或支气管痉挛。
1.7乙胺碘呋酮 乙胺碘呋酮作为一种广谱抗心律失常药物,能阻滞钠通道、钙通道和钾通道,具有降低心肌兴奋性,延迟动作电位负极,减慢传导,消除折返作用,故能有效控制顽固性室上速。对于各类难治的病例,一次150mg,稀释后缓慢静脉注射,碘过敏,甲状腺功能亢进者禁用。
1.8同步直流电复律  药物治疗无效或出现严重血液动力学障碍时使用。洋地黄或低血钾时禁用。首剂给50J同步直流电复律,无效时增值100J至150J。电击不超过3次,以防心肌过度损伤。
总之,如何选择药物以终止PSVT最好遵循个体化原则,如病人无器质性心脏病,心功能正常,无病态窦房结综合征及房室传导阻滞,可首选异搏定或三磷酸腺苷(或腺苷),也可选用β阻滞剂、普罗帕酮;对心功能受损者选用西地兰,乙胺碘呋酮。伴有慢性阻塞性肺脏疾病者,不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮,可用维拉帕米。孕妇合并PSVT时药物首选西地兰,次选维拉帕米或普罗帕酮。
3.2 预防复发
急诊终止发作后,医护所关心的问题是预防复发的问题,病人是否需要给予长期药物预防,取决于发作频繁程度以及发作的严重性。症状不重且无结构性心脏病以及偶然发作者无需长期服药预防;症状严重或有结构性心脏病或发作频繁的患者可选用洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂,可单独或联合应用。如病人合并有高血压或冠心病心肌缺血,可首选β阻滞剂。文献报导β阻滞剂预防PSVT发作的有效率达84,与乙胺碘呋酮(86)基本相似,但长期应用乙胺碘呋酮预防PSVT发作的副作用较β阻滞剂多。因此临床上对频繁发作的PSVT患者,而又不适宜做射频消融术时,应首选β阻滞剂作为预防用药,用法为倍他乐克25mg2次/日口服。亦可选用维拉帕米40~80mg,3次/日口服或普罗帕酮100~150mg3次/日口服亦能收到较好预防室上速发作的效果。亦有学者报道对于坚持服用普罗帕酮、倍他乐克、维拉帕米不能控制的发作者长期服用乙胺碘呋酮有效的控制了症状,改善了生活质量,且未见不良反应。
4 结语
PSVT急诊用药的同时应积极采用心电监护仪即时监测治疗效果及抗心律失常药的致心律失常作用,在长期服用预防用药的的同时应考虑,对于有器质性心脏病或心力衰竭患者,尽管应用Ⅰ类药物能够抑制心律失常,但能增高死亡率,应避免使用。对于频繁发作或药物治疗无效者,应及时推荐心内电生理检查确定室上速的性质和折返途径部位,射频消融AVRT和AVNRT疗效佳,并发症少,复发率低,可作为预防发作的首选方法。
    2007/1/12 20:39:51     访问数:2461
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大家都在说       发表留言

2012/11/23 21:45:16
边坤:学习了
2011/7/10 17:37:35
王洪生:好文章
2011/2/17 21:58:27
刘传:很好的文章
2010/8/29 15:55:14
梁治中:very good
2010/8/10 21:02:31
张兰:很实用
2010/7/22 20:58:24
陈松:这是一篇十分适用的文章,要好好学习。
2010/7/13 21:55:14
程守联:学习了。谢谢。
2010/4/10 11:00:21
路建军:读后受益匪浅。
2009/5/19 23:03:28
尹虹:很好。谢谢!
2009/4/30 18:54:50
万春勋:基本不错
2009/4/20 13:58:36
徐淑乐:不错,基本涵盖
2009/4/2 16:00:07
李琴:还可以。
2009/1/28 14:01:29
曲叶玲:很好的
2008/9/5 12:42:13
李维华:文章简单明了,
2008/8/16 15:27:19
焦启超:应当提供简明扼要的室上速鉴别诊断方法,一旦一个室上速持续发作,怎样进行鉴别诊断非常重要。建议:各路专家在这方面提供自己简便的好操作的诊断方法
2008/6/15 12:42:13
王洪亮:的确不太新颖
2008/6/10 20:46:48
韩立林:不太新颖
2008/4/28 22:06:47
徐燕:遇见一例,静推心律平很快终止了,预防复发使用的是口服维拉帕米
2008/3/3 23:27:04
王志意:基层遇到很多,用心律平效果显著,很好,没有用atp经验,心率在100-140间的室上速是否也应马上处理
2007/2/8 19:03:43
朱烽:我感觉写得很全面,但是太笼统了,要把一些新的用法介绍出来就好了..
2007/2/6 19:41:47
闻怀臣:食道调博最安全,有效, 停博后还可以起博
2007/2/4 21:06:11
李英:那种药物对它效果最好。
2007/2/3 19:27:51
白金平:我们基层医院常见到这样的病人.应用atp效果很好.
2007/2/2 19:46:32
杨建中:平常用腺甘的经验较少,最近一个病人用腺甘10毫克、20毫克推了两次,都没推下来,
不敢再试了。最后还是用可达龙搞定。


2007/2/1 19:52:11
蒋鲁生:胺碘酮现在很时髦!!
2007/2/1 14:44:28
陈大顺:食道调搏是为了拖带心动过速,由于食道的位置是位于左心房,因此刺激的部位实际上在左房,而双径路的折返环比较小,右侧旁路参与的折返环距离又比较的远,所以终止起来比较困难。
2007/1/31 0:16:54
张湘瑜:临床上现很少用ATP来终止室上速
2007/1/28 14:36:41
谭秀岭:psvt患者在急诊科确实经常遇到,如何迅速而安全的控制及终止心动过速是关键。同时要对病情进行评估,有些患者需要住院治疗;有些则可在急诊治疗。昨日曾遇到一25岁年轻男性患者,首次突发PSVT,经反复三次Valsalva法,心动过速终止。对于频发而拒绝手术的大多数患者需要定期随访治疗。
2007/1/28 6:57:15
内科:verygood
2007/1/25 1:40:27
焦鸿飞:对初次发作的病人还是不建议用药物控制以预防复发,有一74岁老年男性因一月内发作两次后给予胺碘酮预防复发(0.2tid)治疗两天后患者出现胸闷、憋气不能平卧,复查心电图提示:窦性心律,心室率60次/分,QT间期延长0.52s。服用上述药物前有必要检查有无电解质紊乱。
2007/1/24 14:29:58
艾恩蓓:食道调博终止安全有效,药物终止时出现的长间歇,有一定风险.
2007/1/22 14:40:18
谭秀岭:对于血压偏低的PSVT患者,适当应用升高血压药物可以终止发作。
2007/1/21 22:58:58
邹世海:详实好用。
2007/1/21 10:57:46
陈亚丽:不错,学了不少知识。
2007/1/20 21:34:18
徐进:文字写得不错。值得一读。
2007/1/20 14:14:40
张维龙:列举的很多,但食道调搏也是终止室上速安全有效的方法,简便易行,安全高效。
2007/1/18 22:01:32
王军文:实用性很好

2007/1/17 20:41:32
杨作富:对于药物终止慢快型PSVT是有一定风险的.如长间歇等,建议运用食道调搏终止较安全有效.
2007/1/17 11:17:28
张玉东:比较实用,用后效果还可以。
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