引用卒中单元理念 综合治疗脑卒中疗效评价

 摘要:目的:评价引用卒中单元之理念早期康复的介入、中西药并用综合治疗脑卒中的疗效。方法:选择2002.1.1~2006.7.31间270例急性脑卒中病例,将近年采用早期康复介入、中西药并用等综合治疗组(150例)与往年应用常规治疗的对照组(120)例,进行疗效对比分析。结果:治疗组平均住院天数低于对照组( P < 0.05),然其治疗前后神经功能缺损较对照组明显改善( P < 0. 001) ;治疗组病死率显著低于对照组( P < 0.05)死亡原因治疗组主要与颅内原发病有关对照组主要与并发症有关。结论:引用卒中单元理念 综合治疗急性脑卒中,对其神经功能恢复降低病死率及致残率提高生存质量具有一定的意义。
关键词:卒中单元 ,中西医结合,综合治疗,脑卒中
  “卒中单元”即是倡导对急性期脑卒中病人及时、规范、合理的治疗挽救生命,降低残疾率,并为其提供药物治疗、肢体功能及语言训练、心理康复和健康教育。我们积极应用卒中单元之理念,中西医结合综合治疗急性脑卒中取得了一定成效,兹予报道。
1  资料与方法
1. 1 .研究对象 选择2002.1.1~2006.7.31期间270例急性脑卒中病例为研究对象(剔除腔隙性脑梗及住院时间少于14天者),入选者均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[ 2] 。2004.1.1~2006.7.31采用综合治疗方法,谓之治疗组 ;共150例。男95例 女45例年龄36~91 岁平均66.49 ±10.05(X±s )岁其中脑出血39例(26 ) 缺血性卒中111例(74 );2002.1.1~2003.12.31采用传统治疗方法,作为对照组 :共120例男65 例 女55 例, 年龄:33 ~83 岁 平均年龄65.8±10.66(X±s ) 岁其中脑出血29例(24 )缺血性脑卒中91(76 )。两组患者年龄、性别、发病及所受教育情况相仿。
1. 2  治疗方法 
1.2.1.常规治疗:各组均予吸氧、调控血压、降颅压(酌情择用甘露醇、甘油果糖、β-七叶皂甙)、改善血脑循环(丹参类、银杏叶注射液合维脑路通或奥扎格雷钠分别加入250ml5GS或NS内静点)、抗凝降纤(择用低分子肝素、阿斯匹林、降纤酶等)、抗氧化及脑保护(胞二磷胆碱、脑苷肌肽等)应用;脑出血重在调控血压、降颅压、脑保护及支持疗法。 各类卒中均不失针对基础病(如糖尿病等)的治疗等。
1.2.2.治疗组特殊治疗 
1.2.2.1开设120卒中绿色通道。缺血性卒中发病不逾6小时并符合溶栓指征者争取尿激酶静脉溶栓,方法参考上海市急性脑血管病规范化治疗方案(因种种原因,本组实施溶栓病人仅10例,占9.0 )。
1.2.2.2高血压性脑出血(出血量;半球<50ml;小脑<10ml者)予取150去枕卧位,冰帽设置、中流给氧、心电监护、及时开通静脉通道、保留导尿。凡有意识障碍伴鼾声大作呼吸不畅者,多行气管切开术(尤其针对脑干出血),早期慎用或禁用促醒剂并予低温及冬眠疗法,积极调控血压、降颅压(晶体及胶体并用)、大剂量脑保护剂应用。
1.2.2.3中医中药的合理应用。根据各类卒中的病情发展或病证的不同, 审证求机,辨证施治,择用中药针剂或服用(鼻饲)中药汤剂。如重症患者神昏不清,人事不省,二便失禁,手撤肢冷,血压下降等,即予静滴生脉或参麦注射液以回阳救阴,益气固脱。病情稳定酌用清开灵、醒脑静注射液醒脑开窍。神昏气促痰液粘稠、面赤高热,腹胀便秘,舌暗苔黄腻脉弦者,辨其为中脏腑之痰热腑实或痰火瘀闭证,予通腑泄热、熄风化痰,熄风清火、豁痰开窍。方用桃仁承气汤合羚羊钩藤汤化裁脑出血入院治疗5-7天后病情稳定且CT示血肿密度减低、周围出现水肿带者即投用复方丹参注射液2支加入250ml5GS或NS内静点。
1.2.2.4加强护理,凡存在意识障碍或球麻痹者24-48小时内予鼻饲,以利于口服用药及营养供给,维持水及电解质平衡。重视患者失功能肢体的姿位的摆放,定时四肢各部关节的被动活动。重视病人心理及情绪变化,性情抑郁者投用黛力新等抗抑郁剂。危重病人生命体征恢复即开始康复性语言及日常生活能力训练。康复治疗由康复科专业医师指导每天30~60 分钟并指导家属或陪护协助于其余时间并贯彻始终。对血压稳定脑梗塞或脑出血血肿吸收消散者,多配合针灸及高压氧治疗。
1.2.3.对照组实施常规治疗。脑出血病人极少采用气管切开术等,发病15天内绝未使用丹参类活血化瘀制剂;患肢的功能训练未强调早期康复的介入,有部分病人后期接受针灸及高压氧治疗等。
1. 3 观察指标 入院14天后病死率及死亡原因采用《中国神经功能缺损评定标准》评定瘫痪肢体运动功能于患者入选时、治疗每周或出院时各评定1 次。
1. 4 统计方法 分析同组治疗前后功能评分比较采用配对t 检验两组之间比较采用组间比较t 检验和重复测量数据的方差分析 统计运算均使用SPSS 11. 5 统计软件包进行处理。
2  结果
2. 1平均住院天数 治疗组21.2±9.33(X±s ),对照组25.99 ±12.93(X±s ),t 检验两组有显著性差异( P < 0. 05) 。
2. 2 病死率:治疗组: 死亡6例病死率 4.0 。对照组: 死亡13例病死率11.0 ,差异显著( P < 0. 05) 。死亡原因: 脑内病直接原因死亡: 治疗组4 例(66.67 ) ,对照组4 例(36.36 ) 非直接原因:治疗组2 例(33.33 ) ,对照组7 例(63.64 ) 。说明急性期死亡原因治疗组主要与颅内原发病有关而对照组主要与并发症有关。
2. 3 治疗前后治疗组神经功能缺损评分与对照组比较有明显改善 t 检验两组有非常显著性差异( P < 0. 001) 详见表。
表:                  两组治疗前、后神经功能缺损评分(X±s)
组别    n  治疗前(X±s)        治疗后(X±s)
治疗组   150    32.29±7.13        16.27±8.45*
对照组   120    31.81±82          0.93±10.223  
讨论
  卒中单元是脑血管病管理的新模式、新理念,其精髓就是康复治疗的应用及早期康复的介入。脑卒中早期康复的介入能加速脑侧枝循环的建立促进病灶组织或健侧脑组织的重组或代偿极大的发挥了脑的可塑性。不拘于卒中单元的形式,因地制宜,引入其理念,充分运用其有效机制,即标准化的诊断和治疗,减少合并症,及早进行有序的康复训练中西药并用的综合性治疗,给我们的工作带来了成效。本治疗组急性期病死率之低,神经功能恢复状况之显著是极好的佐证。
  中西药并用异曲同工。值得推荐的是高血压性脑出血5-7天后大胆使用活血化瘀丹参制剂是安全的,本组无一例因应用丹参而发生颅内再出血的现象。应验了中医“离经之血为之瘀”、“瘀血不去,新血不生”、“治风先治血,血行风自灭”之理论。丹参可保护血管内皮细胞和血小板功能的完整性 抑制血小板聚集可以改善局部循环促使侧支循环建立。由于侧支循环开放毛细血管网增加出血部位血管压力下降有利于防止再出血对凝血机制等具有双向调节作用。丹参不仅具有抑制凝血、激活纤溶系统的作用而且对纤溶系统具有调节作用可使低凝状态者升高高凝状态者降低 。对中脏腑之痰热腑实证或痰火瘀闭证,治以通腑泄热、熄风清火、豁痰开窍之法,具有“提壶揭盖”之妙,是西医所不及的。注重调摄护理,营养供给与维持水及电解质平衡也是至关重要的环节。辅以针灸、推拿疗法,抗抑郁及心理疗法健康教育的功用亦是不容低估的。
  总之,综合治疗是应用两种或多种有效疗法取长补短、优化组合、综合应用从而提高临床疗效的治疗方法。引用卒中单元理念 综合治疗急性脑卒中,对其神经功能恢复降低病死率及致残率提高生存质量有着重要的意义,值得广大同仁在工作实践中借鉴与探讨。
    2006/12/12 16:45:55     访问数:508
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