经导管封堵先天性冠状动脉瘘的初步体会

作者:沈向前[1] 周胜华[1] 祁述善[1] 胡信群[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]
[关键词]  冠状动脉瘘  先天性心脏病  导管  冠状动脉造影   先天性冠状动脉瘘(CAF) 是一种少见的先心病在冠脉造影中CAF 检出率很低。Yamanaka 等[ 1 ] 报道在126 595例冠脉造影中仅有225 例诊断为CAF CAF 的检出率约为0. 17 2002 年笔者对2 例经胸二维超声心动图( TTE) 和心导管检查诊断为CAF 的病人作了封堵治疗 并临床追踪18~21 月。现将结果报告如下。1  资料与方法1. 1  临床资料  2 例均为女性4 岁。体检发现心脏连续性杂音分别为3 年和6 月。例1 经胸二维超声心动图( TTE)检查发现有左冠状动脉2右房瘘右房、右室增大。胸部X 线片检查示心影扩大肺血管纹理增多。心导管检查:QP/ QS为1. 3∶1 肺动脉压正常。选择性冠状动脉造影见左冠状动脉回旋支2右心房瘘左冠脉主干2回旋支瘘管粗大在中段和末端有2 处呈局限壶腹样膨大最粗处约10 mm 在进入右房处仅有3 mm 瘘管无正常冠状动脉分支发出。由于CAF 粗大大量冠脉血流入低压的右心房前降支显影欠佳(图1) 。例2 TTE 检查有右冠状动脉2左室瘘。胸部X 线片示心影正常。心导管检查:肺动脉压正常QP/ QS 为1. 1∶1 选择性冠状动脉造影为右冠状动脉2右室瘘瘘管弯曲粗约3 mm 在进入右室心尖处仅2 mm 在心室收缩期显得更窄。瘘管中段发出正常右冠脉的第3 段但后降支、左室后支的分支显影欠清瘘管远段无正常分支发出(图3) 。1. 2  方法  例1 为粗大的回旋支2右房瘘 作者采用Hakim 等[ 2 ]介绍的方法术中用鹅颈圈套在右心房抓捕0.014 in(1 in = 2. 54 ×1022m) 导丝时圈套断裂圈套的一小段金属包膜脱落至左下肺动脉未能取出造影见左下肺动脉分支无栓塞。换另一圈套抓住软导丝后直接把圈套管引入CAF 沿圈套管插入0. 035 in 超滑交换导丝至主升动脉退出圈套管沿超滑导丝插入7F 长鞘至CAF 用心健公司的异常血管封堵器(6/ 4 mm) 置于CAF 的右房入口处(图2) 观察15 min。例2 的CAF 有多道弯曲笔者采用Reidy 等[ 3 ]介绍的方法用Cook 公司产的微导管把MWCE218S tornadocoil 置于CAF 末端(图4) 观察15 min。1  例1 为左旋支2右房瘘大量造影剂流入右房前降支显影不佳Fig. 1  Left circumflex artery2right atrium fistula in Case 1   A lot ofcontract flowed intoright atrium. The left anterior descend arterywas not showed clearly2  例2 经ADO 封堵后无造影剂流入右心房 前降支显影良好Fig. 2  After CAF was occluded no contract flowed intoright atrium inCase 2   The left anterior descend artery was showed clearly 5 1 73  例2 为右冠脉2右室瘘右冠脉远端显影不佳Fig. 3  Right coronary artery2right ventricle fistula in Case 2   A lot of contract flowed intoright ventricle. The distal of right coronary artery was not showed clearly4  当Coil 封堵后瘘管消失右冠脉远端显影良好Fig. 4  After occluded by Coil at the end of CAF the CAF disappeared.The distal of right coronary artery was showed clearly2  结  果冠状动脉造影显示2 例CAF 完全堵闭正常的冠状动脉显影清晰封堵器械位置好。例1 CAF 近端显影变淡无造影剂进入右心房前降支和左旋支的正常分支显影清晰。例2 的CAF 在第一道弯曲后消失右冠脉远端显影清晰。心电图( ECG) 正常。当日和次日多次检查ECG心肌酶血常规及尿常规均正常。次日TTE 和胸部X 线片检查见封堵器和Coil 位置好例1 右房、右室较术前缩小2 例均无残余分流。术后第4 d 出院。例1 因封堵器部分位于右心房给服阿司匹林25 mg/ d 共3 月。例2 Coil 完全位于CAF 末端未服阿司匹林。追踪18~21 月检查胸片和TTE 封堵器位置固定无残余分流心脏大小正常。ECG血常规及尿常规检查均正常。无并发症。3  讨  论CAF 在先心病中较少见。在开展冠状动脉造影前CAF的诊断主要是在病人死后的尸检中发现[ 4 ] 。自从开展冠脉造影以来CAF 检出率增多达0. 17 ~0. 25 [ 1 5 6 ] 。除先天CAF 外心肌活检或心脏瓣膜置换术心脏移植术偶也可导致CAF[ 3 6 ] 。虽然CAF 90 瘘至右房、右室、肺动脉少数瘘至左房、左室[ 5 7 ] 但其起点和走向多变如本文例2 的CAF 从起点至末端有多道弯曲。少见的CAF 是左冠脉起自主肺动脉[ 1 ] 。近两年笔者做非紫绀性心脏病冠脉造影近1200 例5 例有CAF CAF 的检出率约为1/ 250 。本组冠脉造影中CAF 检出率较高与术前2 例TTE 检查诊断CAF 有关。本组1 例有严重心绞痛冠脉造影见左、右冠脉末梢分支有弥漫CAF 瘘至心室并有右冠脉中端和左前降支中端弥漫重度狭窄。在行冠脉搭桥术后症状减轻。1 例有左前降支、回旋支、右冠圆锥支2左肺动脉瘘因当时无合适的器械未行封堵术。1 例风湿性心脏病行冠脉造影见右冠脉圆锥支的小分支瘘至左下肺动脉该瘘管直径约0. 3 mm 无血流动力学意义。2 例行介入治疗。CAF 临床症状有心绞痛、心肌梗死、栓塞、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、猝死等[ 8 9 ] 症状出现的早晚取决于CAF的直径。Starc 等[ 10 ]报道1 例出生1 d 的CAF 患儿即发生心力衰竭第6 d 行CAF 缝扎术术中发现CAF 直径6 mm。多数病人在20 岁后才出现临床症状。对有症状的病人可采取开胸结扎方法[ 1 10 11 ] 、介入方法[ 2 3 6 8 12~15 ] 、及服药治疗可减少或消除病人的各种症状。开胸结扎对病人造成的创伤较大也有少量并发症如心绞痛、心肌梗死、死亡等[ 10 ] 。近十多年来国内外有用封堵法成功治愈CAF 的报道所用器械包括弹簧圈可脱球囊带膜支架Rashkind umbrella 和Amplatzer Duct Occluder 可快速凝固的树脂Hystoacryl 及0. 014 in 导丝软端封堵CAF。对CAF 直径较细的病人往往采用微弹簧圈、可脱球囊或带膜支架也有用快速凝固树脂的[ 2 3 8 9 12 14 15 ] 对CAF 直径较粗的病人则采用Rashkindumbrella和Amplatzer Duct Occluder[ 2 3 ] 。若CAF 以侧支形式存在可用带膜支架治疗。Reidy 等[ 3 ] 用1 个可脱球囊置于CAF 近端封堵后再造影见封堵前显影不明显的小CAF 开通以致球囊下方CAF 显影。因此他们建议把封堵器械置于CAF 末端这样可彻底堵塞CAF。在放置封堵器前要用球囊试堵塞CAF 末端观察ECG变化以免在封堵术中引起心肌梗死同时还可通过造影观察CAF 有无正常冠脉分支发出。有报道用封堵法治疗CAF 时发生Coil 脱落至右心、肺动脉。也有手术操作引起严重心律失常、心肌梗死损伤左主干致死亡的报道[ 8 9 ] 。这可能是封堵器械被置于正常冠脉分支的近心端或因操作不当器械损伤冠脉所致。笔者认为在导丝、导管、封堵器械深入CAF 的过程中动作要十分轻柔以免伤及冠脉在放置封堵器械时定位要准确用超滑软导丝或0. 014 in 导丝引导 可减少冠脉损伤的几率。Mavroudis等[ 11 ]回顾分析了17 例已行外科结扎治疗的CAF造影资料认为有以下条件的病人可行介入手术: ①能把导管安全地插入CAF 末端 ②瘘管末端附近无大的正常冠脉分6 1 7 中南大学学报(医学版) 2004 29 (6)  支发出以免无意中栓塞正常的冠脉 ③瘘管末端变窄 ④无多条瘘管融合。本组病人冠脉造影结果均符合上述条件。由于CAF 末端均无正常冠脉分支且能从例1CAF 末端顺导丝插鞘管至CAF 能把微导管安全插至例2 CAF 末端因此2 例病人在术中都没有用球囊管作堵闭试验。例2 CAF 末端内径仅2 mm 故选用圈径较大的非可控Coil 置于CAF 末端可防止Coil 从CAF 末端滑脱。总之若病人条件适合且有适当的封堵器械同时医师有做先心病和冠心病介入治疗的经验那么用介入法治疗CAF 是安全有效创伤少的好方法。参考文献:[1 ]  Yamanaka O Hobbs RE. 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    2006/10/21 16:13:40     访问数:860
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