经导管堵闭治疗继发孔型房间隔缺损

作者:沈向前[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]
 
摘 要 I 目的:观察经导管堵闭治疗继发孔型房间隔缺损(ASH)的疗效。方法经胸超声心动图(TE) 和心导管检查诊断为ASH,从股静脉插入球囊导管至ASH,测量ASH径后,从股静脉插入长鞘管经右心4 (RA)至左心房(LA),沿鞘管插入房间隔堵闭器(ASO)至LA,在透视和TIE引导下推出ASO堵闭ASH 结果:32例病人用导管法治疗,28例堵闭成功,手术结束时‘ITE显示无残余分流。出院前重作TE,R A径由(39.4-5.8)mm降至(33.7士4.2)mm(P<0.001),右室径由(45.3-6.8)mm降至(37.1士4.5)m. (P<0.001)0 2例因无合适的ASO改行开胸手术。2例术中ASO脱落,外科手术取出ASO并修补ASH。未见其它并发症。结论:经导管堵闭
ASH具有创伤小成功率高,安全性好的优点,适用于大多数ASH患者
〔关 键 词 〕心间隔缺损,房; 继发孔型房间隔缺损; 自膨式房间隔缺损堵闭器
Percutaneous transcatheter closure for secundum atrial septal defectSH EN X ia ng -g ian , Z H OU S he ng -h ua ,G AO Mei,e ta l.(D,.- 可Ca戚况之毕沙.Second Xiangya Ho.,pisal,Ce,- l.SmethU ni- ity,C hang,hn4 10011,C hina)Abstract; O bje cti ve To e val ua te t he e fectof tr anscatheterc losureal septal defect(ASD). Methodstransvenous cardiac catheterization
the ASH stretched diameter. ThenASD was established by transthoracicA balloon catheter was inserted at ASDtreatment for secundum atriechocardiogram( TTE ) andand was inflated to measurea long sheath was inserted to the left atrium ( LA) from the right atrium(R A).T hereaftera p ropera uto-expandeda trials eptalo ccluder( A SO) 、、a s inserted to the tip ofthe sheath. Under the fluoroscopic and TTEASO was optimal, it was released. Resultsguidance, the ASOFrom May 1999 towas expanded. Once the position ofJuly 2002, 32 patients were treated with this method. Among them, 28 patients (87.5%)obtained satisfactory results At the. end of the operation, ’ITE could not find out any residual shunt. Before discharging the patients,diameter of the right atrium and the right ventricle were decreased from (39.4 15.8)TIE showed the mm to ( 33. 7士4.2 )m m andf rom (45.3 t 6 .8 )m m to (37.1 t 4 .5 ) m m respectively (P <0 .00 1f orb oth).T he operation failed in 4 patients(12.5%).Two patients did not get proper ASO for them in the early period of our work. ASO slipped off from the defects in another 2 patients during the operation. There were noo therc omplications.C onclusion Tanscatheterc losurei ss uitablef orm ostp atientsw ithA SD.I tissafe and less invasive with few complications.
 
继发孔型房间隔缺损(ASD)是最常见的先天性心脏病之一,其病理解剖和病理生理特点是左心房(LA)血液经ASD流人右心房(RA),导致RA、右心室(RV)容量负荷过重和肺循环血量增多。若分流量大,持续时间长,则可发生肺动脉高压、甚至产生艾森曼格综合症。近30年来介人心脏病学不断发展,使得经导管堵闭ASD成为现实「1-4 1。自膨式房间隔缺损堵闭器(ASO)的发明进一步减少了手术操作步骤,提高了堵闭成功率,使病人免除开胸手术之苦[4.51。本研究介绍用ASO堵闭ASD的初步结果。
 
1.对象与方法
1.1 对象32例ASD患者,男性15例,女性17例,年龄5一64(平均26*13)岁。体格检查均有肺动脉瓣区第I音亢进,分裂,并有I一IV/VI 级收缩期杂音。胸部X线片示RA,R V增大,肺动脉段突出,肺血管纹理增多。心电图示RA增大29例,房扑、房颤2例,RV肥大8例,不完全性右束支传导阻滞23例,1例心电图正常。经胸超声心动图(TE)诊断均为ASD,缺损周边有〕5 mm的正常房间隔组织,ASD距右上肺静脉,上、下腔静脉,冠状窦口,房室瓣等心内重要结构均有5一7 mm以上的距离;RA,R V增大。右心导管检查证实有心房水平血液左向右分流;肺/体循环比值(QP/QS),平均肺动脉压(mPAP),球囊测ASD径结果见附表。所有病人无其它必须开胸手术的心血管畸形,无严重的肝、肾及中枢神经系统功能障碍,近1月无发热、严重感染、出血。
1.2 方法按Thanopoulo,等介绍的方法[al操作,不同之处是测量ASD时用长球囊横在ASD内,用稀释后的泛影葡胺充盈,测长球囊切迹直径[61,同时用TTE测球囊切迹的直径,观察其周围有无残余分流,以选择ASO,未用肺动脉造影测ASD直径。术前及术后次日静脉滴注抗生素,以后口服抗生素5d。术后及次日各验尿常规2次。口服阿司匹林3一5m g/( kg ·d),共3月。1.3 统计学处理应用SPSS软件包计算平均值和进行配对及检验。 

附表32例ASD患者一般资料

 

年龄〔岁)

 

26 士13

 

.PAP(m.Hg)

 

24 士16

 

QP/QS值

 

2. 0土1.3

 

TE测ASD径(mm)

 

21 士8

 

球囊测ASD径(mm)

 

24 士12

 

ASD径(mm)

 

27 士13

 

右房径:术前(mm)

 

39.4士5.8

 

术 后 (m m )

 33.7 士4.2
 

右室径:术前(mm)

 

45.3 .6.8

 

术 后 (m m )

 

37.1 t4.5'.

28例堵闭成功病人与术前比较,*+P<0.001


 
2 结果
32 -例 A SD患者用导管法治疗,术中28例堵闭成功(87.5%),无残余分流,完全堵闭率占术成功病例的100%(如附表)。出院前(平均术后3 d)复查TE,R A径由(39.4t5.8)mm降至(33.7 -4.2)mm(P<0.001),RV径由(45.3士6.8)mm降至(37.1t4.5)mm(P<0.001)o ASO位置固定,
无溶血性贫血、血红蛋白尿、大出血、中风等并发症。术后平均住院3.5(2一14) d出院。2例(6.25%)在球囊测ASD径后未作堵闭,其中1例ASD径为30 mm,因当时没有足够大的ASO而改作择期开胸手术;另I例ASD径为34 mm,用直径38mm ASO 6次放置均未成功,改作择期开胸手术。2例(6.25%)于堵闭术中ASO脱落,其中1例部分脱落至LA,另1例脱落至左室流人道,均经急诊开胸取出ASO,并修补ASD。 
 
 
3 讨论
开胸 治 疗 ASD已是一项成熟的治疗方法,其适应症广,手术死亡率低,但术后恢复时间长,部分病人在开胸后留下明显疤痕。近30年来,已研制了多种器械用于经导管堵闭ASD[’一,」。ASO是1997年新推出的一种堵闭器,它具有创伤小、易操作、手术成功率高、并发症少等优点。一经推出就得到广泛应用,其效果也得到公认。早期选择ASD径-26 mm的病人,近2年已有堵闭更大ASD的报道[4s.a-ga]。本组有3例ASD径〕30 mm,用ASO堵闭成功。Pod na r等 「”〕用TE及经食道多普勒超声心动图(TEE)对190例ASD作检查后,推荐其中的151例(79.5%)用ASO作封堵术,堵闭成功率达100%。仅39例(20.5%)被推荐作开胸修补术。151例作堵闭术的病人均属中央型ASO。朱晓东〔”」分析了开胸修补术对ASD位置的描述后认为76%的ASD属中央型。因此,大多数患者可经堵闭治愈。
 
本 组 术 前经TE测ASD径比术中用球囊测ASD径小,分析其原因是TI’E检查发现16例ASD后上边缘有4一8 mm宽的薄边,3例ASD前下缘有4一6 mm宽的薄边,2例前下缘有2一4 mm宽的薄边。这种薄边在球囊充盈时被推开,因此,术中球囊测的ASD径比术前TI’E测的ASD径明显增大。对ASD薄边较宽的病人,选用比球囊测得的径大2一6 mm的ASO。对无薄边或薄边窄的病人,多选用比球囊测的径大1一4 mm的ASO。本组2例ASO脱位,其中1例TTE测ASD径18 mm,前下缘有6 mm宽的薄边,球囊测ASD径24 mm,用1个直径26 mm的ASO堵闭;释放ASO后,ASO前下方脱位至LA。开胸手术中看到除ASO前下缘脱位外,ASO与ASD其余各边均紧密嵌合。另1例术前TrE测ASD径21 mm,后下缘及后缘有4一6 mm宽的薄边,球囊测ASD径24 mm,用直径24 mmASO堵闭,释放后,ASO马上脱落至左室流人道。开胸手术在直视下把ASO置于ASD,大小适中,但于ASO的右房伞稍用力就脱至LA。分析这2例ASO脱落的原因有:① 薄边范围广,支撑力差;②ASO不够大,左右房伞未充分夹住正常房间隔组织,不利于ASO固定;③ 释放前推拉ASO检查其位置时用力偏大。此后,术中对薄边宽或范围广的ASD,把薄边视为ASD一部分,选用比球囊测径大2一6 mm的ASO。在释放ASO前用TE多切面反复观察,看清ASO左右房伞间确有房间隔组织,并轻拉输送器,把右房伞稍拉离房间隔,看到左房伞紧贴房间隔左侧,然后再轻推输送器,使右房伞复位,观察ASO与房间隔各边的关系,直至满意后才能释放ASO. ASD径〕30 mm时,选用比ASD径大6一8 mm的ASO容易放置到位。与TEE比较,TTE观察心底部、心房后壁的位置的分辨率差些,需反复多切面仔细观察,以防ASO位置不当而产生 并发症。本组1例ASD并缩窄性心包炎,8年前在 外院作过心包分离术,再作开胸手术则因胸内疤痕 会导致手术风险加大,用ASO作堵闭避免了再开胸 的不利因素,堵闭过程顺利。1例ASD并轻度二 尖瓣脱垂、二尖瓣返流患者,术前LA、左室(LV)略 增大,置人ASO后测LA,L V,与置入ASO前相同, 出院前TE复查RA,R V明显缩小,LA,LV 大小 与术前相同。t", r 所 休 .A SO堵闭ASD有创伤小,恢复快,完全堵塞率高,安全等优点。随着经济的发展,会有更多的病人乐于接受堵闭术。对并有心内其它畸形但可经导管介人法治愈的ASD患者也可同时采用ASO治疗。


    2006/10/13 15:15:43     访问数:484
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2006/10/14 20:06:38
楚强:很好,可以试行.
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