血栓性肺栓塞八例临床特征分析

  肺栓塞是由各种阻塞肺血液循环系统的栓子引起的一组临床综合征的总称,包括血栓性肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)、羊水肺栓塞、脂肪肺栓塞、空气栓塞等。肺栓塞成人报道比较多,PTE最常见,早期抗凝或溶栓干预具有重要意义。然而,儿童PTE报道很少、认知度低、临床表现不典型,易被误诊和漏诊,常错失最佳治疗时机[1]。本研究回顾性分析了8例PTE患儿的临床表现、影像学特点及治疗情况,旨在提高对儿童PTE的认识和诊治能力。


对象和方法

一、对象
  回顾性分析2014年3月至2019年3月浙江大学医学院附属儿童医院收治的8例确诊PTE患儿的临床资料。纳入标准:(1)0~18岁患儿;(2)经影像学或病理证实的肺栓塞。排除标准:(1)仅有临床诊断,但未经影像学或病理证实病例;(2)肿瘤栓子或脓毒症栓子等引起的非血栓栓塞性肺栓塞。本回顾性研究获得浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准(2019-IRB-031),符合患者豁免知情同意条件。


二、方法
  通过医院记录和出院诊断代码查找肺栓塞诊断病例13例,其中5例为肿瘤或脓毒栓子,或没有明确影像学或病理诊断等因素而排除。本研究对8例确诊PTE患儿的人口信息资料、原发病、临床表现、影像学特点、治疗情况进行记录和分析。


三、统计学方法
  描述性分析。计数资料以例表示,计量资料采用范围表示。


结果

一、患儿基本情况
  8例PTE患儿中男4例、女4例。确诊年龄最小为9小时龄,最大为14岁10月龄,中位年龄为8岁11月龄。


二、临床表现
  8例血栓性肺栓塞患儿中、发热4例、咳嗽加重4例、气促3例、胸痛2例、腹痛和背痛1例、少量咯血2例、口周轻度发绀1例、眼睑和(或)双下肢凹陷性水肿2例。肺部体征中,呼吸音局部降低2例和痰鸣音3例,另有1例可闻及胸膜摩擦音。8例患儿均有原发病,包括肺炎支原体肺炎4例(高热咳嗽期间);肾炎2例(1例狼疮性肾炎,1例过敏性紫癜肾炎),均在接受长期皮质激素治疗;先天性心脏病术后2例,分别是完全性大动脉转位术和肺动静脉瘘介入术(表1)。


三、实验室和辅助检查
  6例患儿有血浆D-二聚体水平的升高,范围波动在0.66~9.96 mg/L(正常<0.50 mg/L)。继发于狼疮性肾炎1例患儿(例3)超敏C反应蛋白稍高,为10.78 mg/L(正常<8.00 mg/L);继发于肺炎支原体肺炎4例患儿超敏C反应蛋白明显升高,为32.28~78.00 mg/L,平均52.13 mg/L。


  8例患儿均行心电图检查,1例先天性心脏病术后患儿有间歇性预激综合征。4例患儿行支气管镜和支气管肺泡灌洗液检查,其中3例灌洗液细胞以巨噬细胞和中性粒细胞为主,2例灌洗液有较多血性分泌物。8例患儿均行胸X线片检查,其中5例部分肺野有高密度影、2例肺部炎症样改变伴肺不张、1例肋膈角模糊。8例均行胸部超声检查,发现4例有双侧胸腔积液、1例右侧胸腔积液、2例心包积液。8例均行双下肢血管超声检查,未发现下肢深静脉血栓形成。


  8例患儿胸部增强CT显示有肺动脉或静脉充盈缺损,其中肺动脉栓塞7例、肺静脉栓塞1例,包含6例右下肺动脉充盈缺损(图1A),2例左下动脉充盈缺损,其中1例(例8)同时右下和左下肺动脉充盈缺损;另外1例肺动脉细小分支充盈缺损,1例右下肺静脉条状充盈缺损(图1B)。

图1 血栓性肺栓塞患儿胸部增强CT图片 A:右下肺动脉充盈缺损(箭头);B:右下肺静脉条状充盈缺损(箭头)


四、诊断过程
  诊断时程1~28 d,确诊时病程中位数12.5 d,其中仅3例在7 d之内诊断,8例患儿均为胸部增强CT检查发现血管有充盈缺损而确诊。其中2例由于胸痛查D-二聚体升高,考虑血栓形成可能而进一步做胸部增强CT检查确诊;2例临床表现咯血,其中1例近期因动静脉瘘就诊于本院手术治疗,考虑术后并发症,另1例为肺炎支原体感染,均行胸部增强CT检查确诊。余4例患儿中2例为长期激素应用的肾炎患儿,1例因肺炎支原体感染,发热时间长,C反应蛋白升高明显(78 mg/L),1例为完全性大动脉转位术后患儿,行胸部增强CT检查意外提示血管有充盈缺损而确诊。


五、治疗和随访
  7例患儿确诊后接受抗凝治疗,静脉滴注那曲肝素钙(0.1 ml/10 kg)维持活化部分凝血活酶时间正常范围值的1.5~2.5倍,疗程为4~47 d,适时添加华法林[初始剂量2~3 mg/(kg·d)],长期口服并定期复查凝血功能,临床症状均逐步缓解,影像学复查未再发现血管充盈缺损。另1例完全性大动脉转位术后患儿(例1)为新生儿,术后病情危重,栓塞部位为肺动脉细小分支栓塞,家长拒绝进一步治疗,未经抗凝或溶栓治疗自动出院。


讨论

  虽然成人肺栓塞已报道100余年,以PTE最常见,并有多个临床诊断和治疗指南。然而,儿童肺栓塞罕见,极易被误诊和漏诊。国外有报道儿童PTE在1~23月龄的婴儿和青少年中最高,呈现一个双峰曲线,黑种人儿童的发病率大约是白种人儿童的2倍[2]。本组8例患儿以学龄期儿童多见,是否有较多婴儿被漏诊,抑或不同人种之间差异,尚需更大样本量研究分析。


  肺栓塞病因分为原发性和继发性。原发性肺栓塞主要由V因子突变、抗凝血酶缺乏等参与凝血和抗凝基因遗传变异引起。有研究报道遗传性抗凝血酶缺乏患儿中,血栓发生率比一般人群高300倍[3],且男性较女性高发(男女比1.2∶1)[4]。继发性肺栓塞在成人多继发于肿瘤、先天性心脏病、肾病综合征、中心静脉导管留置、长期胃肠外营养、长期卧床和不活动等情况[1]。本组8例PTE患儿中,1例新生儿完全性大动脉转位术后留置中心静脉导管后发生肺细小分支栓塞,1例肺动静脉瘘介入术后并发,这2例可能与血管操作损伤、异物和活动较少有关;2例免疫相关肾炎发生可能主要与长期应用皮质激素、内皮细胞免疫损伤有关,根据心肺血流循环特点,本研究认为虽然肾炎导致的肺栓塞通常发在动脉,但本质上其内流有静脉血。值得注意的是4例病例继发于肺部肺炎支原体感染,这在成人很少报道,与本研究影像学发现类似,有报道大面积肺炎合并胸腔积液患儿容易发生PTE[5,6,7],PTE发生确切机制还不明了,推测本组4例患儿可能与肺炎支原体感染免疫损伤机制(血管内皮损伤)有关。与成人不一样的是,本组8例患儿下肢深静脉均未发现深静脉血栓。因此,对于肺炎支原体肺炎、长期应用糖皮质激素、血管置管等操作患儿,需要警惕PTE发生的可能,必要时动态监测血栓相关指标。


  儿童PTE临床表现具有多样性和不典型性,往往没有呼吸困难、胸痛和咯血典型三联征,甚至没有任何症状,但也可短时间猝死[8]。本组患儿主要表现为发热、咳嗽加剧(4例)和气促(3例),仅2例诉胸痛和2例有咯血。而1例新生儿患者出现发绀、1例出现腹部和背部牵张痛,这在成人报告极少。肺部听诊可有湿啰音、痰鸣音。影像学除了发现部分有肺野高密度影外,均有胸腔积液。可见,总体儿童肺栓塞临床缺乏特异性,肺炎等其他肺部疾病也可具有上述特点,尤其本身就是肺炎的患儿,极易被误认为感染没有控制或交叉感染等。因此,与国外部分报道一致,成人应用广泛的Wells标准和PERC准则并不适用于儿童PTE[9]。对于有危险因素,发热、咳嗽或气促等症状新出现或加剧,胸痛和腹背部牵张痛以及胸腔积液等表现的患儿,需要考虑到PTE可能。


  血浆D-二聚体曾被认为是PTE临床筛查的重要指标,其敏感性高,但特异性较差。有研究显示40%PTE患儿血浆D-二聚体水平处于正常范围[10],其在儿童肺栓塞的诊断中实用性不足[9]。血浆D-二聚体在自发性PTE中也只有非常弱的预测价值[11]。本组6例患儿有血浆D-二聚体的升高,5例患儿有超敏C反应蛋白升高,本研究认为虽然肺炎等其他肺部疾病也会出现血浆D-二聚体及超敏C反应蛋白升高,但D-二聚体及超敏C反应蛋白升高可能对儿童PTE诊断还是有一定提示价值。肺血管造影虽然是PTE确诊的金标准,但作为有创操作,其也是血栓形成的高危因素,逐渐已被无创的胸部增强CT取代[12]。本组8例患儿虽然有一些病史、临床表现和实验室检查提示PTE高危,但仍有5例患儿是在发病1周之后才经胸部增强CT确诊。因此,建议对PTE高危患儿尽早做胸部增强CT以协助诊断,尤其关注高发的右下肺动脉。


  PTE内科治疗主要分为溶栓和抗凝两大类。抗凝治疗通过抑制血栓的扩展,使内源性纤溶物质溶解血栓。抗凝常用药物有普通肝素、低分子量肝素和华法林,普通肝素通常采用静脉滴注,维持活化部分凝血活酶时间于正常范围值的1.5~2.5倍;低分子肝素主要采用皮下注射,使用时无需监测活化部分凝血活酶时间及调整剂量;华法林可口服长期治疗,因需数天才能在体内发挥作用,故需要与肝素重叠应用5 d,疗程一般维持3~6个月[13]。溶栓药物常用有链激酶和尿激酶等[14],可以溶解血栓,使阻塞的肺动脉开通,降低肺动脉的压力和右心负荷,改善血流动力学。然而,研究显示溶栓和抗凝治疗对成人PTE的临床预后没有差异。因此,多数PTE患者选择比较安全、有效的抗凝治疗。手术取血栓风险高,仅适用于溶栓无效或溶栓治疗禁忌证的患者,多为个例报道[15,16,17]。随着微创技术等发展,导管介入溶栓治疗已有报道,严重出血的发生率远低于全身溶栓治疗[18,19]。植入静脉过滤器患儿的长期随访显示其安全性和有效性也较高[20]。本组5例患儿在PTE发生1周后才确诊,7例经过抗凝治疗取得良好的效果,未遗留明显并发症或后遗症,似乎比一些成人PTE治疗效果好,提示抗凝可以作为儿童PTE首选方法。


  儿童PTE临床罕见,对于有肺炎支原体肺炎、免疫紊乱、长期激素治疗、心血管有创操作、少动等高危因素患儿,出现发热、咳嗽加剧、气促、胸痛和腹背痛伴胸腔积液等,要注意PTE可能,尽早行胸部增强CT检查以确诊。抗凝可作为儿童PTE首选治疗方法。


参考文献(略)


文章来源:中华儿科杂志,2020,58(1): 25-29


    2020/2/6 15:16:01     访问数:84
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