围术期应激管理

作者:王天龙[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]

  过去20年,围术期医学的重要进展为加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念,其核心是在经历围麻醉手术期间,维持机体的内环境不会受到显著影响,为患者术后快速康复创造条件。


  围术期应激是导致机体内环境发生改变的重要因素,这些应激事件包括术前过长时间禁饮禁食,术前焦虑,术前灌肠处理,气管插管,外科创伤及疼痛,外科失血,低血容量,缺氧及二氧化碳蓄积,电解质紊乱,严重低血压或高血压,急性术后疼痛等,有效管控上述应激事件是维持机体内环境稳定的基础。


  当患者遭遇围术期应激事件后,机体会以快反应系统和慢反应系统激活表现出来。快反应系统是以大脑蓝斑核团介导的儿茶酚胺系统激活为特征、心率增快及血压增高为表现的生理反应,过快心率和高血压如果没有得到及时发现和有效处理,可诱发急性心肌损伤、急性心肌梗死,并提高患者围术期死亡率;全身小动脉收缩,导致组织血供下降及组织氧供需失衡,进一步导致代谢性酸中毒,血乳酸水平升高。


  如果快反应系统没有得到有效管控,会继发慢反应系统的激活,慢反应系统激活是以下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)激活为特征,表现为体内各种神经内分泌激素出现改变,最典型的表现为血液胰高血糖素水平增加,胰岛素水平降低,结果是患者在经历外科创伤后出现应激性高糖血症。应激性高糖血症对机体术后转归的影响并没有得到麻醉医生的高度重视。


  最近的研究显示,术前无糖尿病的骨科创伤患者,术后血糖水平>10 mmol/L即视为应激性高糖血症;发生围术期应激性高糖血症患者术后伤口感染的发生率高达21.2%,而无围术期应激性高糖血症患者术后伤口感染发生率仅为3.8%。应激性高糖血症可显著延长患者术后的住院时间,平均为9.7 d,并且使围术期死亡率增加2~5倍。因此,有效管控围术期应激性高糖血症可以有效降低患者术后感染的发生率,并加速患者术后的康复,降低并发症发生率和死亡率。


  如何有效管控围术期应激反应是麻醉管理的重要问题,为此2018年由中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会联合发布的《快速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018版)》中,针对围术期应激管理提出一系列指导意见,其中与麻醉管理相关的意见包括:①术前避免长时间禁饮禁食,新指导意见将术前禁饮时间推荐为术前2 h,可以口服不超过400 ml的碳水化合物饮料;②术中提倡使用全身麻醉复合中胸段硬膜外阻滞或者外周神经阻滞,以有效阻断外科创伤性疼痛应激,如果不能辅助外周神经阻滞,则需要给予足够的短效阿片类药物瑞芬太尼[0.3~0.5 μg/(kg·min)]和右美托咪定,以加强术中抗应激管理;③急性术后疼痛是患者术后强应激刺激,ERAS下强调低阿片或去阿片多模式镇痛方法。


  在术中有效管控麻醉与外科应激的同时,患者的循环会表现出不同程度的紊乱,需要给予预防性缩血管药物联合目标导向液体管理策略,以维持脏器的血流灌注,避免脏器出现缺血、缺氧性应激反应,导致术后康复进程延迟。抗应激管理是ERAS管理的核心措施之一,而对围术期机体应激的监测与调控一直缺乏。


  随着技术的不断进步,可供临床使用的基于脑电图的伤害敏感指数监测为术中精准的抗应激管理提供了有效方法,由此开启术中联合监测镇静深度、伤害敏感指数以及肌松状态的新时代。尽管我们已可通过心血管反应、血糖和血乳酸水平、尿量、组织氧饱和度、胃黏膜值(pHi)等参数反映脏器应激下的反应程度,但上述指标对于高危患者早期脏器功能异常仍然显得有些粗糙。随着快速检测的生化仪用于术中脏器损害敏感指标的监测,麻醉医生可以通过术中检测NT-proBNP、CRP、cTnI、D-二聚体等敏感标志物,早期预测可能正在发生的脏器功能损害,为及时发现、调控应激措施及麻醉管理方案以防止术后严重脏器并发症的发生提供了可能性。


  围术期管理与ERAS正在不断改进临床实践方法和路径,抗应激管理已成为围术期管理的核心技术之一,我们要改变观念、不断研究和探索并引进新技术,实现围术期应激调控的精准化,为降低患者术后并发症与死亡率做出贡献。


  来源:王天龙.围术期应激管理[J].北京医学,2019(08):632.


    2020/2/5 14:05:29     访问数:63
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