JAMA Internal Medicine心电病例:平素健康男性宽QRS波心动过速1例

  本期心电病例来自2020年1月13日在线发表的JAMA Internal Medicine杂志。1名40多岁的平素健康男性患者突发心悸,持续1个多小时。患者曾发生类似症状,但在本次就诊前,只在活动时出现症状,仅持续几分钟。患者并无任何严重疾病史或家族心脏病史。他只服用非处方保健品,否认服用精神性药物。


  体格检查时患者无不适,心率224bpm,血压123/97mmHg,室内空气下SpO298%,12导联心电图(ECG)显示快速规则宽QRS波心动过速(图A)。静脉注射150mg胺碘酮,患者10分钟内恢复为正常窦性心律。再次行心电图检查示窦性心律伴右束支阻滞和左前分支阻滞(图B)。无既往可供对比的心电图。他开始口服胺碘酮,并转入心脏重症监护病房进行严密监测。


问:宽QRS波心动过速的诊断是什么?最有可能的原因是什么?

图A.患者急诊入院12导联心电图

图B.患者注射胺碘酮后12导联心电图

 

心电图解析

  约80%的宽QRS波心动过速为室性心动过速(VT)。本例患者存在其他强烈提示室性心动过速的心电图特征:电轴明显右偏、V1至V5导联QRS波负向一致性、胸前区导联(V6)的R至S间期>100ms、aVR导联Q波持续时间>40ms(图A)。一般来说,形态特殊的规则宽QRS波心动过速,既不像左束支阻滞又不像右束支阻滞,几乎总是VT。


  这位中年健康男性患者新发持续稳定VT的鉴别诊断包括肥厚性心肌病、心脏恶性肿瘤及浸润性疾病,如心脏淀粉样变性、血色素沉着病和心脏结节病。对于南美患者,也需要考虑查加斯病。这些疾病中,心脏结节病最常与室内传导阻滞有关。专家共识普遍认为55岁以下同时伴不明原因的传导障碍和持续性VT患者,应首先考虑心脏结节病。


临床进程

  超声心动图显示右室和室间隔明显增厚,呈磨玻璃样外观。左室大小正常。心脏磁共振成像显示轻度左室收缩功能障碍(左室射血分数为45%),基底部和前壁中段、基底到室间隔中部、右室游离壁基底部严重增厚,这些区域同时也表现为高度增强信号。心脏磁共振成像也显示广泛纵隔淋巴结肿大。正电子发射断层扫描灌注和代谢扫描显示室间隔基底部和前壁灌注减少,代谢摄取增加,提示存在瘢痕与炎症。此外,脾脏、纵隔淋巴结和左侧腋窝深淋巴结代谢活动增加,淋巴结活检显示非干酪性肉芽肿。


  患者临床表现、影像学检查、淋巴结组织学检查均提示心脏结节病。鉴于双束支阻滞和持续性VT,患者植入起搏器/植入式心律转复除颤器(ICD)。医生处方高剂量糖皮质激素后患者出院回家,后续密切随访。


讨论

  几项研究表明,多达1/4结节病患者均有心脏受累。然而仅约5%的结节病患者出现临床明确的心脏受累。虽然心脏结节病发现率越来越高,但这可能与成像技术的改进和检查详细有关,而并非患病率真正增加。根据疾病累及范围和部位,心脏结节病可导致心力衰竭、心律失常和心脏性猝死。室性心动过速可能与瘢痕相关折返有关。由于折返环路短,VT心率通常非常快,如本例患者。


  临床表现为心脏结节病时,心电图表现几乎总是存在异常。常见表现包括一度、二度或三度房室阻滞和室内传导障碍,如左或右束支阻滞,如本例患者,双束支阻滞。小于20%的心脏结节病患者心电图无异常表现。


  心脏结节病患者发生心律失常和心脏性猝死的风险增加。室性心律失常可能是许多患者的主要症状。约1/3传导异常的患者会发展为室性心律失常。而在本例患者中,室性心律失常更可能出现在左室收缩功能保留的患者中。约14%患者首发临床表现为心脏骤停。


  虽然该疾病长期预后的研究结果相互矛盾,治疗标准包括类固醇皮质激素治疗以减轻炎症、纤维化及心功能进一步恶化。还有其他针对心力衰竭和/或心律失常的治疗。单纯抗心律失常药物治疗似乎不足以有效消除猝死风险。导管消融可降低静脉血栓复发的风险。根据心律学会2014年专家共识推荐,心脏结节病患者明确推荐(I类适应证)植入ICD,尽管有包括免疫抑制剂在内的最佳药物治疗,但无论是自发性室性心律失常还是左室射血分数≤35%的患者。除永久性起搏外,对于高度房室阻滞的心脏结节病患者,也应慎重考虑植入ICD。


要点总结

  1.对55岁以下患者,结合心电图表现传导障碍和自发性室性心动过速(VT)应考虑针对可能的心脏结节病进行筛查。


  2.对于不明原因的高度房室阻滞但无室性心律失常的中青年患者也应筛查心脏结节病。


  3.无创心脏影像学检查,包括超声心动图、心脏磁共振成像和正电子发射断层扫描,是诊断心脏结节病的有力工具。


  4.心脏结节病的现行标准治疗包括皮质类固醇治疗及针对心力衰竭和/或心律失常的相关治疗。


  5.心脏结节病患者植入ICD的适应证包括自发性室性心动过速、左室射血分数≤35%、可能存在高度房室阻滞。


参考文献:略


    2020/1/26 14:44:23     访问数:190
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