钝性创伤性脑血管损伤相关的缺血性卒中

综述内容


创伤性脑血管损伤的特殊性


  创伤性脑血管损伤与自发性动脉夹层或低能量创伤后发生的动脉夹层有明显不同,其特殊性主要体现在:(1)多数TCVIs在初诊时多无症状,需要要通过影像筛查,而自发性动脉夹层通常在出现症状后才引起临床关注;(2)自发性动脉夹层的可能与潜在的结缔组织异常有关;(3)多数钝性创伤患者在伤后短时间内(多为72小时)会处于高凝状态,与伴TCVI缺血性卒中的发生时间相一致;(4)与自发性动脉夹层相比,TCVI患者因常合并其他外伤而使治疗变得更加复杂。


流行病学和危险因素


  在钝性颅脑损伤患者中,TCVI患者大约占1%-2%,每年大约10%的TCVI患者会发生卒中。TCVI最常见的原因是交通事故,其次是暴力攻击、坠落和悬吊。TCVI的主要危险因素包括颈椎骨折、颅骨骨折、闭合性颅脑损伤、颈部安全带勒伤、下颌骨骨折等,其他危险因素包括颅内出血、悬吊、面部损伤、鼓室积血、胸腰椎骨折、Horner综合征以及锁骨骨折。值得注意的是,没有上述危险因素的钝性创伤患者仍然具有卒中风险(图1)。

 

 

图1. 19岁男性,车祸外伤,无脊柱或颅骨骨折。入院3天,(A)弥散加权MRI显示新鲜脑梗死;(B)CTA提示管腔异常;(C)DSA显示右侧颈内动脉多灶性夹层。


病理生理学


  高能非穿透性创伤会导致一层或多层颈动脉壁或椎动脉壁破坏。这些病理学改变可能单发也可能多发,并伴有一种或多种类型的损伤。过度和快速的颈部运动使动脉拉伸或动脉遭受直接的打击时,都可能使内膜撕裂并暴露内皮下胶原,从而引起血小板激活和血栓形成,并可能导致血栓栓塞或动脉闭塞(图2)。由创伤诱发的血液高凝状态在损伤后早期会加剧这种血栓形成过程。内膜破裂为血液进入动脉壁层提供途径,从而引起动脉狭窄或闭塞。弹性膜断裂形成的外膜扩张可能导致创伤性动脉瘤的形成。在颈部软组织和脉管之间的区域中,颈内动脉 (ICA)是最容易受到拉伸而损伤的。在过度伸展、侧屈和旋转的极端情况下,ICA远端也易受到第二、三颈椎的牵拉损伤。过度弯曲和剧烈的旋转使ICA受下颌骨和茎突的角度挤压。大部分椎动脉损伤与C1-3的半脱位和骨折、以及椎间孔的骨折有关。

 

 

图2. 创伤性脑血管损伤机制。(A)内膜破裂;(B)内膜破裂伴血栓形成;(C)弹性膜破裂导致创伤性动脉瘤形成(箭头);(D)动脉壁间血肿伴管腔狭窄。


影像学


  数字减影血管造影(DSA)能对损伤进行高分辨成像,可检测出内膜细微的缺损,并且比其他任何方式都能更准确地分辨腔内血栓和颅内动脉闭塞。必要时,DSA下还可进行血管内治疗。但DSA在可行性(尤其是在创伤患者中)和费用方面存在局限。目前DSA通常适用于通过无创影像学检查但结果不确定的患者(例如对于颈部CTA不显著而患有血栓栓塞性中风的患者,DSA可以确定TCVI是否为造成此病情的原因),或具有明确血管内治疗指征的患者(例如适合进行动脉内血栓切除术的颅内大血管闭塞患者)。


  头颈部CTA检查在TCVI患者的血管筛查中更具优势,一次CTA筛查可以在数分钟内完成,而且在初始成像时可以同时进行其他CT项目的检查,其准确性也在不断提高,在北美,CTA是创伤外科医师和神经外科医师们首选的TCVI筛查方法,在大多数创伤中心里,有TCVI风险因素的患者通常都会进行CTA检查。


  磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)可用于检测特别是在急性期的缺血性脑损伤。尽管MRI在获取时间、兼容性和患者运输方面存在局限性,但在获取卒中临床证据方面,MRI可能是最有用的评估方式,而不仅仅是作为一种筛查工具。


  尽管经口超声检查可用于诊断颈动脉夹层,但目前还没有应用该方法对创伤患者进行筛查的大宗报告。


TCVI分类


  目前应用最广泛的TCVI分级法是将颈动脉和椎动脉损伤分为5种类型(表1)。需要指出的是,该分级系统是基于DSA开发的。由于CTA准确性较DSA低,所以通过CTA无法准确区分I级、II级和III级TCVIs。IV级损伤为动脉完全性闭塞,是卒中风险最高的TCVI类型,通过CTA能够准确判定。V级损伤为动脉断裂,这种类型非常少见且患者通常无法存活。


表1. 创伤性脑血管分级法和各级别的相对频率

 

 

TCVI相关缺血性卒中发生机制与风险


  血栓栓塞是TCVI引起缺血性卒中最常见的机制,血流动力学障碍可能是ICA闭塞和双侧椎动脉闭塞相关缺血性卒中的机制。由于创伤性疾病的复杂性和界定标准的模糊性,TCVI合并缺血性卒中的通常分为两类:(1)初次诊断为TCVI时即患有缺血性卒中;(2)最初无症状,后通过筛查发现有TCVI并有卒中风险。


  对于在入院前或首次血管造影前即患有TCVI相关卒中的患者,很有可能是在运输至医院或入院后的早期阶段,由于动脉损伤发生卒中。TCVI患者入院时,有缺血性脑卒中的比例可能高达44%-82%。而在进行影像筛查时发现无症状TCVI后接受抗血栓治疗的患者,临床缺血性卒中的总体风险约为20%。目前缺乏比较抗凝药物和抗血小板药物疗效的前瞻性研究发表。


  TCVI发生缺血性卒中的风险与动脉损伤的类型有关。I级、II级、III级和 IV级ICA损伤患中风的比例分别为3、11、33和44。IV级损伤虽是最不常见的损伤类型,也是与卒中相关性最高的类型。根据CTA筛查结果,可以将最初无症状的TCVI卒中风险划分为3个等级:低风险(动脉损伤无闭塞)、中度风险(单侧椎动脉闭塞)以及高风险(ICA闭塞和双侧椎动脉闭塞)。


TVCI治疗


  对TCVI患者的治疗一直存在争议,其基本治疗策略包括:(1)预防缺血性卒中的抗栓治疗;(2)保守观察;(3)针对特殊病例的外科干预或血管内治疗。


1. 抗栓治疗


  由于血栓栓塞是TCVI相关缺血性卒中的主要机制,所以使用抗栓药物进行治疗是合理的。值得注意的是,许多钝性创伤患者因为多发伤而需要进行手术治疗,使用抗栓药物必须谨慎权衡。静脉肝素抗凝发生出血并发症的比例为8-16,但约有1/3的TCVI患者因为多发伤而不适合进行系统性抗凝治疗。


  与系统性抗凝药物相比,抗血小板药物在多发伤患者中可能更具优势,其出血并发症比例较低。理论上, 由于TCVI卒中的机制通常为动脉栓塞,所以在富含血小板的动脉环境中,使用抗血小板药物可能更为合适。但目前针对TCVI患者预防缺血性卒中的最佳抗栓方案还有待进一步研究。


2. 观察


  卒中的最大危险期是在受伤后的72小时之内,确诊为TCVI的患者通常需要住院接受至少72小时的观察并进行神经系统检查。卒中风险很高的患者通常应在卒中单元或神经重症监护室监护。


3. 外科治疗和血管内治疗


  外科手术在TCVI中并不常用,但也可用于修复颈总动脉或近端ICA损伤(如创伤性动脉瘤)。外科手术的优点是不需要进行长期的抗血小板治疗。但许多TCVI损伤涉及到颅底或椎动脉,外科手术极为困难,因此需要血管内治疗。血管内治疗包括:(1)机械取栓:对于伴急性卒中的TCVI,尤其是多发伤不适合进行静脉注射阿替普酶的创伤性患者,机械取栓是可取的选择(图3);(2)支架植入:用于治疗颈动脉或椎动脉夹层,技术成功率很高(),但需要指出的是,植入支架需要配合抗血小板药物,因此应仅限于有症状的损伤病例,并在患者治疗过程中妥善协调各种治疗;(3)创伤性动脉瘤:颅外颈动脉和椎动脉动脉瘤可以完全没有症状,且大部分创伤性动脉瘤可自行消退或保持稳定,所以血管内治疗应限于较大()动脉瘤或在随访时明显变大的动脉瘤,但颅内段创伤性动脉瘤应进行积极干预以防止颅内出血;(4)动脉闭塞开通:完全血栓性动脉闭塞有血栓脱落导致颅内动脉闭塞的风险,在治疗过程中应予以充分考虑。

 

 

图3. 28岁男性,颅脑创伤后出现后循环缺血性卒中。A. CTA显示基底动脉血栓形成;B.DSA显示基底动脉闭塞;C.机械取栓术后基底动脉再通;D. MRI显示脑干梗死,患者未遗留神经功能障碍。


未来方向


  虽然在所有因钝性创伤而入院的患者中,TCVI患者只占了一小部分,但TCVI确实是缺血性卒中的重要原因。尽管缺乏共识、指南和I级循证数据,但对钝性创伤性患者进行CTA筛查仍有其必要性。此外,尽管抗血栓治疗被广泛接受,但就治疗的药物、剂量和时限方面尚无共识。未来需要影像学、卒中、创伤、神经外科和介入治疗等相关领域的研究人员进行多学科协作,使TVCI的诊断治疗进一步规范和成熟。


  来源:神介资讯


    2020/1/20 18:38:55     访问数:208
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