围术期焦虑抑郁与手术预后

  社会经济飞速发展,人们的生活节奏明显加快,国民心理健康问题日益凸显,成为影响经济社会发展的重要公共卫生问题。由国家卫生健康委员会及科技部资助立项的首个覆盖全国的“中国精神卫生调查”(China Mental Health Survey, CMHS)显示国人的心理健康状况令人堪忧。中国成人精神障碍终生患病率为16.57%,焦虑障碍患病率最高,为7.6%,抑郁障碍为3.4%。


  随着医学的发展,手术患者在躯体疾病得以救治的同时,围术期精神心理状况,包括焦虑、抑郁等问题,也越来越受到关注。焦虑是一种处于应激状态时内心紧张不安的情绪,而抑郁是以情绪低落、兴趣降低为主要表现的负性情绪,两者都属于人体防御性的心理反应。而焦虑状态和抑郁状态是指一系列病理性焦虑抑郁行为和躯体症状综合征,持续时间略长,需要医学处理。焦虑障碍和抑郁障碍则是疾病诊断,症状持续、痛苦,严重影响患者日常功能并导致异常行为,需要医学干预。围术期焦虑抑郁不单单局限于情感障碍,也包括围术期的焦虑抑郁情绪以及状态,其对手术患者预后会产生显著影响,需要临床高度关注并及时处理。


1. 围术期焦虑抑郁流行病学


  围术期焦虑发生较为普遍,但由于评估量表不同,文献报道的发生率差异较大。围术期焦虑可发生在术前和(或)术后,且术前焦虑与术后焦虑直接相关。择期手术的术前焦虑总体发生率为11%~80%。手术大小及类型对患者的焦虑发生有很大的影响,普通外科手术约为32%,而冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)术前焦虑发生率高达50%。并且,儿童患者更易焦虑。


  既往手术经历可减轻患者术前焦虑。以往临床对术后焦虑关注较少,而近期研究表明术后焦虑同样影响患者预后。骨科手术患者术后焦虑的患病率达50%。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗后,焦虑发生率明显增加。围术期抑郁在非心脏手术患者中发生率为24%,而心脏手术患者抑郁状态的发生率高达32%~43%,约有20%诊断为抑郁障碍。围术期抑郁对手术预后可造成极其不良的影响,导致临床治疗效果欠佳。围术期抑郁主要与疾病程度以及患者心理状态等因素有关,包括肿瘤大小、种类、位置、患病时长以及自身心理素质等。


2. 围术期焦虑抑郁与手术预后


  围术期焦虑抑郁会给患者带来诸多不良影响并直接影响手术预后。围术期焦虑患者交感系统兴奋性增加,从而增加术中麻醉药物及术后镇痛药物用量,导致拔管时间延长、麻醉恢复延迟,以及恶心、呕吐、寒战等不良反应增多。抑郁可导致患者应激能力降低。研究表明,围术期抑郁患者术后更容易发生感染。此外,围术期焦虑抑郁还可导致患者术后认知功能下降,疼痛加重,延长住院时间并增加术后死亡率。


  (1)焦虑抑郁与术后谵妄:围术期焦虑抑郁可导致患者术后谵妄发生风险增加。Kain等以改良耶鲁焦虑量表(mYPAS)评估791例全麻手术的患儿术前焦虑水平,并观察术前焦虑水平与急性谵妄发生率的关系;结果显示,术前焦虑程度越高,急性谵妄发生率越高;状态焦虑评分每增加10分,发生重度急性谵妄症状的风险增加10%。抑郁障碍除了情绪症状以外,还可导致执行功能障碍、记忆障碍、信息处理障碍等认知问题,增加了认知障碍发生的风险。同时,临床研究也证明围术期抑郁是术后谵妄的独立危险因素,术前有抑郁症状的患者术后谵妄持续时间更长,且术后认知功能恢复不完全。


  (2)焦虑抑郁与术后疼痛:疼痛是多维感官体验,包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉,以及机体对伤害性刺激的痛反应,常伴随有强烈的情绪变化。当疼痛和焦虑抑郁同时存在则会相互影响。Hassett等的研究结果提示,手术前的焦虑抑郁状态会影响术后疼痛程度;另一方面,疼痛和身体机能的改善显著影响术后抑郁和焦虑评分情况的变化,即使在对年龄、性别、躯体疼痛情况的基线水平,教育背景,阿片类药物使用和手术类型等因素进行控制后仍旧显现上述结果。类似的研究也同样证明了术前焦虑以及抑郁状态会导致术后的疼痛加剧以及对止痛药物的需求增大。


  完善的术后镇痛可能会对预防术后焦虑抑郁起到积极的作用。Royse等将CABG手术患者分为高位硬膜外镇痛组和患者自控静脉镇痛组,结果提示高位硬膜外镇痛组可以提供良好的术后镇痛,从而降低术后6个月的抑郁状态以及抑郁障碍发生的风险。


  (3)焦虑抑郁与术后死亡率:围术期焦虑抑郁与术后死亡率直接相关。Abrams等对收住ICU的外科患者进行调查研究发现,焦虑抑郁增加死亡的风险。Takagi等回顾了236 595例行心脏手术患者,研究结果显示围术期抑郁与术后早期死亡率及远期死亡率均密切相关,而围术期焦虑与术后远期死亡率关系密切。


  接受经导管或手术行主动脉瓣膜置换术(TAVR或SAVR)治疗的老年患者中,有近三分之一术后有抑郁症状,这些患者术后短期和中期死亡率较高,并且再随访时有持续抑郁症状的患者死亡率最高。


3. 围术期焦虑抑郁的干预措施


  围术期焦虑抑郁能够直接影响手术患者预后。故而,强调贯穿整个围术期的筛查与评估。特别是术前,要及时发现手术患者抑郁焦虑以及所存在的风险。术前对焦虑、抑郁的控制可减轻术后疼痛和认知功能损害,并可降低术后死亡率。围术期有多种焦虑抑郁评估量表,结合量表进行术前筛查,可为焦虑抑郁的及时发现和干预提供重要帮助。另外,合理应用麻醉药物也可以改善患者围术期的焦虑抑郁状态。


  (1)咪达唑仑:咪达唑仑是术前应用最多的抗焦虑、镇静药物,咪达唑仑能够使患者情绪稳定,对不良刺激产生遗忘效应,消除患者对手术的紧张、焦虑和恐惧的情绪。研究表明,全麻手术的儿童麻醉前口服咪达唑仑,无论在进入手术室,还是使用麻醉面罩时,其在各时间点的焦虑评分均显著低于安慰剂组。同时咪达唑仑术前抗焦虑还可减少麻醉药用量,并增强术后镇痛效果。大多数患者使用咪达唑仑后可平稳地达到镇静状态,但是部分患者会表现出与镇静作用截然相反的行为,这种现象称为矛盾反应。矛盾反应的机制可能与咪达唑仑激动脑内上行网状系统γ-氨基丁酸(GABA)A型-苯二氮类受体有关。虽然矛盾反应的发生率非常低(<1%),但仍需引起重视。


  (2)右美托咪定:右美托咪定是选择性较高的α2受体激动剂,同样具有良好的抗焦虑、镇静和镇痛作用。患儿在诱导麻醉前60 min、诱导麻醉时和苏醒时3个时间点鼻内给予右美托咪定(1 μg/kg),以及成人患者给予右美托咪定鼻内喷雾(1 μg/kg和2 μg/kg)均可显著改善焦虑状况。静脉推注咪达唑仑(0.05mg/kg)起效快,需2~3 min,而静脉给予负荷剂量的右美托咪定(1.0 μg/kg/10 min)的起效时间为10~15 min,在右美托咪定达到适当镇静深度过程中,可能会引起患者的焦虑。因此,有研究指出静脉推注咪达唑仑(0.02 mg/kg外加每45分钟0.01 mg/kg)联合持续泵注右美托咪定[2 μg/(kg·h)持续10 min,随后0.5 μg/(kg·h)]可实现最佳的镇静效果。


  (3)氯胺酮:小剂量氯胺酮对患者抑郁情绪的改善有积极影响,其抗抑郁有效血药浓度(70~200 μg/L)远远低于其发挥麻醉作用的血药浓度(2 000~3 000μg/L)。鉴于其快速、显著、长效的抗抑郁效果,氯胺酮更适用于围术期抑郁状态的快速缓解并有望成为围术期抑郁有效的干预药物。研究表明,术中应用小剂量氯胺酮可改善择期骨科手术患者术后抑郁样情绪,其机制可能与增加脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophic factor, BDNF)含量有关。


  另一项关于氯胺酮抗抑郁的荟萃分析研究提示,小剂量氯胺酮可以快速改善患者抑郁状态,其效果可持续7 d。除此之外,由于氯胺酮可加强术后镇痛,其围术期抗抑郁作用是否与其镇痛效果存在交互作用,有待进一步研究讨论。


4. 小结


  围术期焦虑抑郁发生率较高,且与手术预后密切相关,临床需高度关注。重点在于其发生机制、危险因素及完善的防治策略研究与实施,以维持手术患者健康的情绪状态,为手术预后的优化提供保障。


  来源:李皓,米卫东.围术期焦虑抑郁与手术预后[J].北京医学,2019(08):629-631.


    2020/1/17 18:43:32     访问数:179
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