2019年CSCO直肠癌放射治疗值得关注的两个问题

关于cT1-2N0的直肠癌治疗原则


  在保留肛门括约肌有困难的患者中,如果患者有强烈保肛意愿,根据分期和具体治疗进展的不同:

  cT1N0 直接经肛门局部切除,或术前行同步放化疗,然后临床完全缓解cCR,可等待观察;

  ycT1,新辅助化疗后分期为T1,可经肛门局部切除术;

  ycT2,新辅助化疗后分期为T2,可行直肠癌根治术。


  需要说明的是,如局部切除术后病理检查有以下情况时,需要挽救行直肠癌根治术:

  肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过粘膜下基层外1/3或T2期肿瘤。

  如患者不接受挽救行手术,应行放化疗。


备注:

临床完全缓解cCR共识:

  1、肛门指诊:原肿瘤区域正常,无肿瘤性肿块可触及;


  2、内窥镜检查:白色、扁平的粘膜瘢痕,伴周围毛细血管扩张,无肿瘤性溃疡和结节,粘膜活检癌细胞阴性;


  3、盆腔高分辨核磁:T2加权:黑,无中等强度T2信号;无肿大淋巴结征象;DW图像在B800-B1000期间无可视化信号,伴或不伴ADC图上无信号或低信号;肿瘤区域的肠管表现为均质、线性信号。


等待观察:因诊断局限性,属于探索类方法。

  1、需要患者有充分沟通-告知cCR与pCR之间的判断符合率不高,复发风险高于标准治疗,但复发后挽救成功率高。

 

  2、需要放疗后较高频度的随访:复发高危时间在2年内,建议2年内每1-2月随访。


关于cT3、T4N+直肠癌多学科综合治疗策略


  此部分更新要点适用于经MRI评估肿瘤下缘距肛缘10cm以下的中低位直肠癌


  cT3,4或N+,存在无法手术切除的医学因素,I级专家推荐:同步放化疗+经腹切除+辅助化疗(IA类证据);II级专家推荐:化疗+同步放化疗+经腹切除+/-化疗(2A类证据)


  cT3,4或N+,保肛有困难且有强烈保肛意愿的患者,经新辅助放化疗后cCR者,II级专家推荐:观察等待(2B类证据)


局部进展期的直肠癌术前术后治疗的几点说明:

  1、术前同步放化疗:术前放化疗优于术后放化疗;术后放化疗仅在术前因综合治疗禁忌等原因未进行辅助化疗患者。术后放化疗3-4级毒性发生率更高。

 

  2、分层治疗,参考ESMO危险度分层,包括极早期、早期、中期、差、晚期。其考虑条件需要具有成熟的MDT中心,是在有高质量MRI影像级放射诊断医师进行分期。


  3、长程放疗与短程放疗。

  长程放疗:45-50Gy/25-28F/35-42d,放疗后4-6周手术治疗;

  短程放疗:25Gy/5F/7d,放疗后1周内手术治疗。


  长程放疗与短程放疗在肿瘤降期上长程优于短程,毒副反应相似。CSCO指南建议:短程放疗用于相对局限的肿瘤、淋巴结无转移;长程放疗期望通过放疗降期后获得R0切除。


  4、术前放化疗中化疗药物选择建议:5-Fu和卡培他滨推荐等级相同,卡培他滨口服方案在同步放化疗中使用较为便利;不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用奥沙利铂;不建议临床试验以外直肠癌放疗同时应用伊立替康、贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗。


  5、新辅助放疗后至手术的间隔时间:延长放化疗后-手术的时间间隔,pCR率提高,放疗后12周左右,出现平台期,因此CSCO指南:长程放化疗后,等待5-12周再进行手术,术前放化疗毒性得到充分恢复,术前放化疗降期效应充分显现。


  6、放疗技术:同等推荐3D-CRT或IMRT,有条件这可选择IMRT,其急性反应(腹泻、直肠炎、膀胱炎)发生率IMRT低于3D-CRT。


  7、新辅助放化疗后的术后辅助化疗:CSCO指南建议,参考结直肠癌的治疗策略,推荐围手术期化疗6月,已经行术前新辅助放化疗者,总辅助治疗时间推荐为6个月,接受新辅助放化疗的患者,术后病理显示退缩程度大于ypStage II的患者,与患者充分沟通后,可考虑氟尿嘧啶类单药辅助化疗。


  8、观察等待策略:

  a.精确选择适合人群:低位不适合保肛;强烈保肛意愿;依从性好;肿瘤负荷不大;CRT后肿瘤退缩显著

  b.精确评估

  c.适当增加强度

  d.密切随访

  e.挽救手术

 

文章来源: 黄金昶工作室公众号


    2020/1/14 12:05:53     访问数:43
    转载请注明:内容转载自365医学网

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