国医大师刘志明从“肾虚血瘀”辨治冠心病理论创新与机制研究

  《中国心血管病报告2018》指出,中国心血管病(CVD)患病人数已达2.9亿。死亡率居疾病死亡构成的首位,每5例死亡中就有2例死于心血管[1]。冠心病是最常见的心血管疾病之一,中医药治疗冠心病具有优势,西医目前治疗方式主要有冠状动脉搭桥手术(CABG)、经皮介入治疗(PCI),但PCI及CABG有术后并发症、再狭窄及远期缺血性心血管事件发生等缺点[2]。中医药治疗冠心病是从整体治疗,具有副作用小、价格低廉、标本兼治等优势,从多靶点、多途径改善患者临床症状,减少硝酸甘油等西药的用量,预防PCI术后再狭窄,防治再灌注后无复流,稳定、缩小甚至消除斑块,提高患者生存质量等优点[3]。


  刘志明国医大师从医八十余年,积累了丰富而宝贵的临床经验,形成了完备的学术思想体系。这些是中医学宝贵的智能资源,对其总结、传承意义深远。本文对刘老从“肾虚血瘀”辨治冠心病理论创新与机制研究进行总结汇报,供读者参考。


1 刘老辨治胸痹(冠心病)的经验体会


  1.1病因:辨因析理,肇始于肾

  刘老认为胸痹的发生,首当责之于年老正气亏虚,其中尤以肾元匮乏为要,为本病发生肇始之因。人体衰老发生、发展的过程,正是肾元匮乏、衰微的过程,二者亦步亦趋。胸痹患者多为中老年人,此与人体自身衰老、脏腑衰弱、气血阴阳亏虚密切相关,且胸痹心痛的发病年龄与中医学肾元始衰的时间相吻合。以此推之,年老肾虚是胸痹发生的始动因素[4]。


  1.2病机:肾亏为本,痰瘀为标

  心肾相关,肾病及心为本。肾阳(气)虚衰,则不能振奋五脏之阳,可致心气不足或心阳不振。肾精亏虚,不化气血,导致心阳和心阴不足,心脉失温煦濡养而发心痛,即“不荣则痛”。肾阴、肾阳不足,而生寒凝、血瘀、气滞、痰浊等阻滞心脉而发心痛,即“不通则痛”[5]。


  肾元亏虚,痰瘀丛生为标。痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归,但诸邪的产生与肾虚密不可分。若肾阳亏虚,一则心失温熙,阳不胜阴,阴寒内盛,寒性收引,则心脉挛急,发为胸痹。二则气化失司,运化失常,聚湿成痰,停聚心脉,阻滞气机,发为胸痹。若肾精虚损,生髓不能,血无所生。《证治汇补》认为“心血一虚,神气失守,神去则舍空,舎空则郁而停痰,痰居位。”痰瘀阻心脉,而发胸痹[4]。


  1.3治则:补肾、通阳、祛邪三法


  1.3.1补肾:三法之中,首重补肾

  刘老强调“欲养心阴,必滋肾阴;欲温心阳、必助肾阳”“五脏之阴气非此不能滋、五脏之阳气非此不能发”。治疗之时多从肾入手,以肾为本,根据肾之阴阳偏衰,分别治以温肾阳、滋心阴之法,通过补肾平衡阴阳,使心肾互济、诸邪不生,心痛得止[6]。


  1.3.2通阳:胸痹阳微,以通为补

  刘老认为阳气以通为用,走而不守,内通脏腑,外达肌腠,上行清窍,下走浊窍,旁达四末,无所不至。保证阳气“运行不息、贯通无阻”,心阳通畅、血脉充盈,通而不痛。刘老提出“阳无取乎补,宣而通之”、“以通为顺”、“以通为补”的观点,临证常用“宣痹通阳法”每获良效。


  1.3.3祛邪:标本兼顾,佐以祛邪

  刘老治疗胸痹重视补虚,标本兼顾,佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止;理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解。遵此治疗,常事半功倍[7]。


  1.4遣方用药


  1.4.1精于配伍,妙用药对

  补肾药对为生晒参配伍生地。刘老常用生晒参配伍生地以益肾培元。生晒参为培元补气第一要药;生地黄,甘寒质润,滋养肾阴;二者相伍,一阳一阴,一动一静,使阳生阴长,气血和,胸痹除。


  通阳药对为瓜蒌配伍薤白。刘老常用瓜蒌配伍薤白以开胸通阳。瓜蒌性甘苦寒,功善开胸涤痰;薤白,辛温通阳,宣通上焦阳气;二者相合,宣通而不伤正。


  活血药对为丹参配伍三七。刘老常用丹参配伍三七以活血化瘀。丹参功善活血化瘀,凉血、养血安神,“化瘀而不伤正”;三七专走血分,“活血止血而不留瘀”;二者相辅相成,活血化瘀、通络止痛之效大增[8]。


  1.4.2方随法立,组创新方

  基于肾虚、血瘀病机,和从肾论治这一治则,刘老创立了滋肾活血方,由何首乌、桑椹、丹参、三七等药物组成。临床使用,要循证加减。若年老久病,肾亏严重,可加桑椹、太子参,以补肾、养心;若心痛不能平卧,胃胀痞结,可加陈皮,茯苓等,以导滞行气,温中和胃;若肝阳上亢,情志不调,可加牛膝、天麻、钩藤、杜仲,以平肝息风;若胸阳不展,可加枳实、黄酒、瓜蒌、薤白,以通阳;若瘀血显著,可加当归、丹参,与三七配伍,活血养血;若痰浊壅盛,胸中憋闷,可加茯苓、杏仁,配合瓜蒌以祛胸中之痰。若心悸较重,可加桂枝、甘草,辛温扶阳、通脉止悸。


2 临床研究


  2.1随机对照观察

  随机对照观察了90例用滋肾活血方治疗的冠心病患者,结果显示临床疗效显著,滋肾活血方能明显改善患者的临床症状、缩短心绞痛持续时间、减少硝酸甘油用量、改善心电图的缺血表现;降低异常的高敏C反应蛋白、基质金属蛋白酶9、白细胞介素-6、血清同型半胱氨酸、甘油三酯、低密度脂蛋白、载脂蛋白B[9]。


  2.2刘老辨治冠心病的医案一则

  丹某,男,63岁。患有高血压病、糖尿病30年,15年前出现心前区闷痛,在北京某医院诊为冠心病(冠状动脉供血不足)。心绞痛发作时需服硝酸甘油、硝苯地平等方可缓解,14年前曾患脑血栓,左侧半身不遂,经治疗恢复正常。1月前,患者开始出现左胸前区憋闷,气短,不耐劳累,稍劳则心绞痛发作。精神欠佳,左侧体温低于右侧,左手握物发抖,汗少,腰膝痠软无力,口干纳少,大便微干,舌苔薄,脉弦细,沉取无力。血压130/90mmHg(服用降压药后)。血糖13.2mmol/L。


  刘老认为此属老年肾阴素亏,胸阳不振,气血不和。治宜滋肾通阳,兼理气血。处方:

  瓜蒌15g,薤白12g,首乌12g,桑椹15g,
  桑寄生12g,当归9g,太子参12g,牛膝9g,
  枳壳9g,赤芍9g,川芎4.5g,三七粉1g(冲服)。


  上方服七剂后,自觉精神转佳。继以此方为主,调治半年余,心绞痛基本无发作,血糖降至6.5mmol/L,临床症状改善,血压稳定,治疗4个月后,恢复正常工作,只有在特别劳累时才出现胸闷,但稍事休息即可缓解。


  治疗6个月后在某医院作心电图检查,T波低平较前好转。后改服丸剂,以资巩固。处方:

  西洋参30g,首乌45g,桑椹45g,瓜蒌45g,
  薤白30g,茯苓30g,生芪30g,桑寄生45g,
  牛膝45g,枣仁30g,枳实30g,三七30g。
  共为细末,炼蜜为丸,每丸10g,日服两丸。


  一年后,患者来信告知:上药服用3料,后因工作需要出外半年余,身体较为健康,虽有时劳累,但不曾发生心绞痛。


  按:冠心病的病机与心、胃、肝、肾相关,尤与心肾关系密切。肾虚则精气不得上承,致使心气失养,胸阳不振,阴浊内生,气血失调,治疗上应注意和阴通阳、心肾兼顾。本例患高血压病、糖尿病、冠心病等多种老年疾患,证情较为复杂。刘老抓住胸痹心痛之主证,采用滋肾通阳之法,调阴阳、和气血,标本兼顾,攻补兼施,使频繁发作之心绞痛得以控制,心电图转佳,其他疾病也得到相应改善,体现了中医治病求本的思想[10]。


3 基础研究


  3.1滋肾活血方对鼠缺血心肌蛋白组学及分子机理研究

  滋肾活血方可明显改善冠心病大鼠心肌组织的病理损伤;降低内皮素(ET)、炎症介质(IL)-18,升高一氧化氮(NO)水平,起到抗炎、稳定动脉斑块作用;上调热休克蛋白(Hsp)27、下调p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK),起到抗细胞凋亡,改善心肌细胞功能的效果。


  本方还可可上调大鼠ATP合成酶(ATPα),下调肉碱棕榈酰转移酶(CPT),乳酸脱氢酶B链(LDH-B),异柠檬酸脱氢酶(IDH),改善心肌细胞能量代谢、保护细胞骨架[11]


  3.2滋肾活血方对缺氧/复氧心肌细胞和线粒体功能的影响

  滋肾活血方可能是通过提升缺氧复氧心肌细胞线粒体最大呼吸与呼吸储备能力,降低质子漏的产生,增加ATP,从而增强细胞应对损伤的能量储备能力,保护心肌细胞线粒体功能。


  因此滋肾活血方对缺氧复氧心肌细胞的保护作用可能是通过降低线粒体膜电位及稳定线粒体膜结构、减少凋亡,维持缺氧复氧后心肌细胞的心脏功能[12]。


  3.3滋肾活血方对缺氧/复氧心肌细胞mTO RC1信号通路影响

  滋肾活血方可保护线粒体呼吸功能,促进ATP合成,抑制脂肪酸氧化,减少活性氧(ROS)生成,降低细胞凋亡,而其在一定程度上可能是与mTO RC1信号通路相关。


  基础研究基于蛋白组学揭示了滋肾活血方治疗冠心病心肌缺血的分子机制,并基于mTO RC1信号通路探讨滋肾活血方对受损心肌细胞线粒体能量代谢的调控机制[12]。


4 总结

  刘老对中医的学术研究八十余年,孜孜不倦。他既能尊重、学习前人的学术成果,又善于辨析、勇于创新;既重视辨析理论上的得失,又不断在实践中探求真知。这种求真务实的治学态度和探究精神,非常有利于中医事业的发展,也值得我们继承学习。


参考文献:略


    2020/1/9 23:41:42     访问数:262
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