急性肺栓塞合并卵圆孔未闭一例

【病例概要】

  卵圆孔未闭(PFO)引起的反常栓塞临床少见。但对于肺栓塞(PE)合并全身其他系统血栓栓塞的患者,应考虑PFO的可能。与没有PFO的患者相比,合并PFO患者发生中风的风险高出4倍。经食管超声心动图(TEE)比经胸超声心动图(TTE)更敏感地鉴别PFO。对于右房血栓患者,在PE的治疗中有两种主要的选择:溶栓和手术取栓。而PFO患者并发自发性栓塞的治疗具有挑战性。应该根据不同患者潜在的风险进行个体化治疗。本文为一位老年患者,因为急性PE接受了溶栓治疗,但由于存在PFO而发生了反常栓塞和缺血性中风。结合此病例就相关内容进行讨论。


病史简介:

  一位82岁男性,有2型糖尿病病史,六年前曾有下肢深静脉血栓形成(曾接受华法林治疗六个月),在意识丧失后被送到急诊室。意识丧失发生在他在家的浴室小便后不久,持续了大约两分钟。晕厥前患者感到头昏眼花,有轻微呼吸困难。但否认胸痛、心悸,或任何头部外伤,否认最近下肢水肿。到达急诊室时,患者的生命体征:心率113次/分,血压128/69mmhg,呼吸频率24次/分,室内空气条件下氧饱和度86%。


【检查】

  入院查体:双肺呼吸音无异常,心血管检查显示左胸骨下缘有2/6级完全收缩期杂音。腹部检查阴性,无下肢水肿。心电图显示窦性心律正常,下导联(I I、III和aVF)有Q波,I导联有显著的S波,III导联有T波倒置,前胸导联可见弥漫性T波倒置和R波进展不良(图1)。

 

  图1:心电图(EKG)显示窦性心律正常,下导联(II、III和aVF)出现Q波(蓝色箭头),I导联出现S波(红色箭头),导联T波倒置(绿色箭头)III.胸前导联可见弥漫性T波倒置(紫色箭头)和R波进展不良(棕色箭头)。


  患者家属未能提供先前的心电图供比较。全血计数在正常范围内。基础代谢组的血清肌酐为1.5mg/dl。肌钙蛋白I在1.5ng/ml时升高(正常范围为0.00-0.05ng/ml)。胸部X光片(CXR)显示右肺门血管突起,伴有远端血管突然消失(图2)。

 

 图2:床头胸片(CXR)显示右肺门血管隆起,肺动脉扩张和肺野减少,右侧明显,伴有远端血管突然消失。


  心脏轮廓正常。经静脉造影的胸部急症CT显示肺动脉树内有广泛的肺栓塞,右主肺动脉有近闭塞性血栓,左主肺动脉无闭塞性血栓。右心房可见血栓,穿过卵圆孔未闭(PFO)进入左心房(图3)。右心室扩大,室间隔变平,与严重的右心劳损相一致。

 

  图3:胸部电脑断层扫描(CT)与静脉注射(IV)对比,冠状切片。图中数字1提示右主肺动脉血栓闭塞。数字2提示从右心房到左经卵圆孔未闭(PFO)可见一个凝块。


【诊疗经过】

  考虑到右心房和左心房血栓、大量血块负担、恶化的缺氧和PFO的存在,决定用阿替普酶(100 mg超过2小时)进行溶栓治疗,然后持续静脉输注肝素,部分凝血活酶时间(PTT)目标为60至80秒。给药后患者的氧合明显改善,经鼻插管每分钟2L氧饱和度达96%。在溶栓输注5小时后,患者出现了急性意识混乱。非对比头颅CT显示左尾状/壳核区急性缺血性梗死,伴有出血性改变,右内囊/丘脑后肢局灶性低密度,代表陈旧性腔隙性梗死(图4)。

 

  图4:头部电脑断层扫描(CT)未显示左尾状核/壳核急性缺血性梗死区域。


  下肢多普勒超声显示双侧股浅静脉和腘深静脉部分闭塞性血栓。溶栓治疗后一天的经胸超声心动图(TTE)显示右心室扩张,右心室收缩功能严重降低功能。TTE上未见血栓。溶栓2天后,经食管超声心动图(TEE)显示卵圆孔未闭伴左右分流(图5)。左房壁房间隔附近有分层血栓。患者接受下腔静脉滤器置入术,并继续接受华法林治疗。建议患者行经皮PFO封堵术,但患者拒绝。将华法林调整至有效治疗剂量下病情稳定出院回家。

 

  图5:经食道超声心动图(TEE)和彩色多普勒显示卵圆孔未闭(PFO)伴右向左分流。


【讨论】

  FHNHIM首次在1877描述了通过PFO引起的反常栓塞的机制。由于PFO引起的矛盾栓塞,脑和外周缺血事件的风险更高。急性肺栓塞导致肺血管背压升高,导致通过PFO从右向左分流,这与高发病率和死亡率有关。Le Moigne等人对急性肺栓塞患者进行了迄今最广泛的前瞻性研究,确定了缺血性卒中和PFO的存在,结果分别证实了21.4%和5.5%的缺血性卒中患者存在PFO和无PFO。研究证实PFO和动脉瘤性房间隔是卒中的危险因素。


  超过三分之二的PE患者心电图异常。窦性心动过速是最常见的心电图异常,但缺乏特异性。本文中病人的心电图显示明显的s波,在第一导联和第三导联的Q波以及T波倒置中,这一典型的S1Q3T3模式代表了大PE引起的右心室应变。尽管心电图诊断PE的敏感性和特异性较低,但心电图的分辨率可能对预后有影响,因此在怀疑PE患者获得连续心电图也具有很重要的临床意义。在CXR上,肺门血管突起伴远端血管突然消失被称为Westermark征(如本例患者的CXR所见)。此特征在PE患者中并不常见,但有很高的特异性。


  TEE可显示心内血栓,其在诊断急性肺栓塞中的作用已在许多研究中得到验证。TTE显示的间接征象相比,TTE可直接显示中央肺动脉血栓。在Doyen等人对41例中危PE患者进行的一项研究中,TEE在鉴别PFO方面比TTE更为敏感,分别为56%和19.5%。在本研究中约17%的患者检测到缺血性卒中,并且伴有大分流的PFO与它相关。TEE直接显示近端肺动脉血栓是一种快速诊断血液动力学显著肺栓塞的有效方法。应用TEE需要对患者进行镇静使其在急诊室等紧急情况下不易使用。另一方面,胸部螺旋CT作为一种无创、快速的诊断方法,具有良好的敏感性。在另一项涉及44例临床疑似急性肺栓塞患者的研究中,将螺旋CT或造影结果与TEE进行比较,TEE对急性肺心病肺栓塞的诊断准确性有限。TEE能够在几分钟内确认PE在主肺动脉或右肺动脉的诊断,而不需要进行进一步的侵入性测试,然而,它不能排除TEE阴性患者左侧近端的肺动脉栓塞。在本文病人中,胸部CT不仅显示肺树广泛的血栓,而且还显示心房血栓、房间隔内的血栓和明显的右心室应变。


  右心血栓较右房血栓更常见,是肺栓塞的潜在来源。血栓是由于淤滞而原位形成的,这可能是由于先天性或后天性心脏病失代偿所致,也可能是由于存在异物,如起搏丝。血栓通常是不可移动和粘附的。植入右心房游离壁或房间隔。它不太可能引起肺栓塞。经抗凝治疗后体积缩小或消失,效果通常良好。另一方面,PE中的活动性血栓是一种即将发生且往往致命的栓塞的标志。报告死亡率超过40%。右心有血栓是肺动脉造影的禁忌症,因为有导致栓塞的危险。对于伴有右心血栓的巨大PE,两种主要的治疗方法是溶栓和手术取栓。在PE中检测右房血栓增加了死亡风险,应考虑手术取栓。外科血栓切除术的一个广泛接受的指征是有大量PE和血流动力学不稳定的患者,或者如果血栓溶解不成功或是禁忌症。


  小的PE的治疗方法尚不明确。有研究探讨了溶栓治疗对急性肺栓塞患者预后的影响,结果表明,与肝素加安慰剂相比,肝素联合阿替普酶治疗能改善稳定期急性下肺动脉栓塞患者的临床进程,并能预防临床恶化。在研究过程中,只观察到一次致命的出血事件(肝素加安慰剂组),没有出血性中风的发生。两组的死亡率都很低,与肝素加安慰剂组相比,肝素加阿替普酶组的出血率并不高。


  对PFO并发自发性栓塞患者的优化管理仍存在争议。Zuin等人提出对于血栓性和PFO患者,建议封堵PFO,并长期口服抗凝剂。PFO封堵术成功率高,血栓栓塞复发率低,并发症发生率低,是一种实用而有效的手术方法。然而,需要随机前瞻性研究来证实这项技术在脑血管事件二级预防中的实用性。此外,急性PE与PFO的管理是有挑战性的。复杂的治疗方法可以考虑的两个选项:导管直接溶栓与经皮PFO封堵、手术取栓与经皮PFO封堵。


【结论】

  急性PE的治疗可以挽救生命,但治疗方法有争议,特别是在存在复杂因素的情况下,如患者的共病性、患者的临床表现或稳定性,以及给药治疗的不良疗效。在这种情况下,在治疗选择方面面临着多重挑战,临床医师应当努力为复杂的PE提供适当的治疗策略,不仅要适当注意当前的治疗指南,而且要针对不同患者提供适宜的个体化治疗方案。


参考文献:略


文章来源:哈特瑞姆心脏之声


    2020/1/7 20:16:59     访问数:152
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