双胎妊娠期糖尿病孕妇的糖脂代谢特点分析

作者:薛聪颖[1] 苏日娜[1] 杨慧霞[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

目  的

  探讨双胎妊娠期糖尿病(GDM)孕妇的糖脂代谢特点。


方  法

  回顾性分析2012年1月1日至2017年12月31于北京大学第一医院分娩的双胎GDM孕妇及其新生儿的临床资料。共纳入286例双胎GDM孕妇(双胎组),并按1∶2配比选择分娩时间相近的单胎GDM孕妇572例(单胎组),两组孕妇均于妊娠中期检测血糖、血脂水平,比较两组GDM孕妇的糖脂代谢的差异。


结  果

  (1)双胎组GDM孕妇的分娩年龄低于单胎组[分别为(32±4)、(33±4)岁],妊娠前体质指数高于单胎组[分别为(24±4)、(23±4)kg/m2],分别比较,差异均有统计学意义(P 均<0.05);而两组GDM孕妇中慢性高血压者的比例比较,差异无统计学意义(P=0.581)。(2)两组孕妇的75 g口服葡萄糖耐量试验的3项血糖水平、受试者工作特征曲线下面积分别比较,差异均无统计学意义(P 均>0.05)。双胎组GDM孕妇的糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗指数和妊娠期胰岛素使用者的比例均高于单胎组[分别为(5.41±0.35)%、(5.32±0.28)%,4.07±0.77、2.63±1.50,7.7%、4.4%],分别比较,差异均有统计学意义(P 均<0.05)。双胎组GDM孕妇的三酰甘油、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的水平均高于单胎组[分别为(3.4±1.4)、(2.6±1.2)mmol/L,(6.3±1.1)、(6.0±1.0)mmol/L,(3.3±0.9)、(3.1±0.8)mmol/L],高密度脂蛋白胆固醇的水平低于单胎组[分别为(1.7±0.4)、(2.0±0.5)mmol/L],分别比较,差异均有统计学意义(P 均<0.05)。(3)单胎组、双胎组GDM孕妇妊娠期高血压的发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);双胎组GDM孕妇的子痫前期、小于胎龄儿的发生率均高于单胎GDM组(分别为13.3%、2.4%,28.7%、1.7%),大于胎龄儿的发生率低于单胎GDM组(分别为4.5%、15.2%),分别比较,差异均有统计学意义(P 均<0.05)。


结  论

  双胎GDM孕妇的胰岛素抵抗程度高于单胎GDM孕妇,单、双胎GDM孕妇的糖脂代谢特点存在差异,且双胎GDM孕妇的并发症更多。


讨论


一、双胎妊娠GDM的高发生率及影响因素

  有学者认为,双胎妊娠更容易并发GDM,主要原因可能为多胎妊娠的孕妇多数为高龄,且妊娠前BMI较高,以及双胎妊娠时胎盘面积大和妊娠期体重增加较多[3]。美国麻省总医院的Rauh‐Hain等[4]的研究发现,双胎妊娠发生GDM的风险是单胎妊娠的2倍(O R=2.2,95%CI 为1.4~3.6)。根据文献报道,双胎妊娠孕妇GDM的发生率为3.2%~21.5%[5]。北京地区2013年多胎妊娠孕妇GDM的发生率为23.7%,高于同期单胎孕妇GDM的发生率(19.6%;P=0.01)[1]。肖辉云等[6]回顾性分析广州市妇女儿童医疗中心2012至2013年分娩的单双胎孕妇的临床资料,发现GDM在双胎妊娠中的发生率为26.4%。
本研究中,双胎组GDM孕妇较单胎组,行辅助生殖技术受孕者的比例更高(62.6%),妊娠前BMI更高,其BMI水平属于超重范围;高BMI和低生育力之间的关联似乎与胰岛素抵抗导致的胰岛素过量有关[7]。


二、双胎GDM孕妇糖脂代谢的特点

  本研究中双胎组GDM孕妇的胰岛素抵抗程度高于单胎组,与以色列的Weissman等[8]的研究结论一致,该研究纳入12 382例单胎孕妇,515例双胎孕妇。与本研究不同的是,该研究中GDM的诊断采用的是“二步法”,在该研究中,双胎孕妇GDM的发生率为10.1%,显著高于单胎孕妇的2.9%;双胎孕妇的葡萄糖负荷试验(glucose challenge test,GCT)血糖水平高于单胎孕妇(分别为120、108 mg/dL,P<0.01);双胎和单胎孕妇OGTT的空腹、3 h血糖水平分别比较,均无统计学差异,但双胎孕妇的OGTT的餐后1 h、2 h血糖水平均显著高于单胎孕妇[(160±33)、(167±25)mg/dL;(131±32)、(140±26)mg/dL;P 均<0.05)。与该研究比较,本研究中GDM的诊断采用的是IADPSG推荐的诊断标准[2],双胎组与单胎组孕妇OGTT的空腹、及餐后1 h、2 h血糖水平和OGTT‐受试者工作特征曲线下面积,分别比较,差异均无统计学意义(P 均>0.05)。双胎组孕妇HOMA‐IR和妊娠中期糖化血红蛋白水平均高于单胎组,分别比较,差异均有统计学意义(P 均<0.05)。


  目前,大量研究均已证实,机体胰岛素抵抗与脂代谢密切相关。Pantelakis等[9]早在1964年就发现GDM孕妇的血脂水平显著高于正常对照组,未使用胰岛素治疗的GDM组孕妇的血脂水平更高。随后,关于GDM孕妇脂代谢的研究越来越多,不同研究的结果之间存在差异。Ryckman等[10]于2015年发表了关于孕妇血脂水平与GDM之间关系的荟萃分析,纳入了60篇2014年1月之前发表的研究,得出如下结论:GDM孕妇与正常孕妇相比,TG水平在整个妊娠期均较高,HDL‐C水平在妊娠中晚期较低,TC和LDL‐C水平与正常孕妇比较无明显差异。本研究中,双胎组GDM孕妇的TG、TCHO和LDL‐C水平均高于单胎组,其HDL‐C水平低于单胎组,这可能与双胎组GDM孕妇的胰岛素抵抗程度较重有关。


三、GDM对双胎妊娠母儿结局的影响

  因本研究未纳入糖耐量正常的双胎孕妇,所以无法探讨GDM对双胎孕妇脂代谢和围产结局的影响。关于GDM对双胎妊娠孕妇围产结局的影响,各研究的结果并不一致。Foeller等[11]统计分析了美国2006至2009年分娩的16 562例双胎GDM孕妇和258 857例正常双胎孕妇,双胎GDM孕妇的新生儿5分钟Apgar评分<4分、妊娠32周前的早产、SGA的发生率、新生儿死亡率分别是正常双胎孕妇的0.80 倍(95%CI 为0.68~0.94)、0.72 倍(95%CI 为0.68~0.76)、0.84 倍(95%CI 为0.81~0.89)、0.84 倍(95%CI 为0.68~1.02)。该研究表明,与单胎妊娠不同的是,GDM 可能对双胎妊娠的围产儿产生“保护”作用。2016年,加拿大的Lai等[12]的回顾性研究表明,GDM增加双胎孕妇的子痫前期、剖宫产、LGA的发生风险(O R 值分别为1.54、1.57、1.63),该研究包括405 例双胎GDM孕妇和5 097例正常双胎孕妇。McGrath等[5]于2017年发表的荟萃分析表明,GDM组和正常组双胎孕妇的分娩孕周无差异,GDM组新生儿入住ICU的发生率较高(O R=1.21,95%CI 为1.04~1.40,P=0.01),两组孕妇的新生儿LGA、SGA、呼吸窘迫综合征、低血糖、5分钟Apgar评分<7分的发生率分别比较,均无统计学差异。该研究表明,GDM与双胎孕妇的新生儿严重不良围产结局无关。我国的两项研究[6,13]也表明,GDM不增加双胎妊娠的不良围产结局。其中1项研究[6]纳入4组研究人群,即双胎GDM组(51例)、双胎正常组(130 例)、单胎GDM 组(102 例)、单胎正常组(102例),该研究采用德尔菲法确定主要的围产结局及赋值分数,将某一孕产妇或围产儿所患疾病所对应的分数相加,得到个体累积总分,用于整体评估该例孕产妇或围产儿不良围产结局的严重程度。各组孕产妇的整体不良结局总分比较,差异无统计学意义(P>0.05);双胎GDM组和正常双胎组孕妇的早产发生率,均高于单胎GDM组和正常单胎组(P 均<0.05),但双胎GDM组孕妇的早产发生率与正常双胎组比较,差异无统计学意义(P>0.05);双胎GDM组、正常双胎组孕妇的围产儿不良结局总分均高于单胎GDM 组和正常单胎组(P 均<0.01),但双胎GDM组低于正常双胎组,差异有统计学意义(P<0.01)[6]。另1项国内的研究[13]纳入95例双胎GDM孕妇,234例双胎正常孕妇为对照,两组孕妇均为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠,GDM孕妇的胎膜早破发生率(21.1%)高于对照组(12.4%),差异有统计学意义(P=0.036),而两组孕妇的早产、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、产后出血的发生率,分别比较,差异均无统计学意义;GDM组双胎生长不一致的发生率(3.2%)低于对照组(9.1%),差异有统计学意义(P=0.048),两组孕妇的新生儿出生体重及SGA、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、新生儿病理性黄疸、新生儿感染、围产儿死亡及双胎之一死胎的发生率分别比较,差异均无统计学意义。而Hiersch等[14]报道,GDM依然会增加双胎妊娠的某些不良妊娠结局,包括LGA(RR=2.53),该研究纳入的双胎孕妇有3 901例,其中并发GDM的孕妇326例。已有研究表明,即使单胎GDM孕妇在血糖水平控制良好的情况下,即空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后2 h血糖<6.7 mmol/L时,仍有较高概率分娩LGA(11.1%)和巨大儿(9.3%)[15]。研究发现,GDM孕妇的血脂水平是影响胎儿生长发育的重要因素[16-17]。孕妇的血脂水平异常与子痫前期[18‐19]、早产[20]和LGA[17]相关,且宫内高血脂水平暴露,会在生命早期影响胎儿的器官发育,导致子代近、远期的代谢异常[21-22]。既往,孕妇血脂水平异常对母儿影响的研究都是关于单胎妊娠的,本研究是关于双胎GDM孕妇脂代谢的研究,为后续的相关研究提供了思路。因本研究未纳入糖代谢正常的双胎孕妇,无法探讨GDM对双胎孕妇脂代谢的影响,同时由于本研究收集的临床资料有限,也无法深入探讨血脂水平对围产结局的影响,这些是本研究的局限性。


  目前,几乎所有的研究对于孕妇脂质水平的测定都是在妊娠中晚期、空腹状态下进行的,餐后血脂水平异常对母儿的影响是否与空腹血脂水平异常相同及孕妇妊娠早期的血脂水平仍需要进一步的研究。未来的研究需要明确,孕妇妊娠早期血脂水平的异常,是否有预测GDM发生风险的临床使用价值,血脂水平的异常在GDM发病中的作用,宫内异常血脂水平暴露对胎儿的近、远期影响,以及妊娠期血脂水平异常的临床干预方法,以指导临床实践,改善母儿的近、远期结局。


参考文献:略


选自:中华妇产科杂志2019 年11月第54 卷第11期
文章来源:妇产科空间


    2020/1/7 14:59:30     访问数:241
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