自体内瘘血管穿刺方向选择对血液透析充分性的影响(二)

作者:王章华[1] 
单位:解放军451医院[1]

  我们在上期讲到高位动静脉内瘘因为近心段狭窄导致前臂血管侧枝循环建立后,穿刺方向不同导致透析不充分的特殊案例。其实,在临床工作中还有一种情况,即使是按照正常的血流方向进行穿刺透析,也会导致透析的再循环,导致透析不充分。我最早观察到这种情况时的经历还历历在目。


  那是2007年的时候,科里一位透析16年的患者,因为长期的低血压状态,继发上消化道出血,需要进行无肝素血液透析治疗。在透析期间需要间断的使用生理盐水进行冲洗透析器及管路。在操作过程中,我们观察到,虽然他的动、静脉穿刺点距离大于5cm,但是刚从静脉端冲洗进去的生理盐水,从动脉端很快就引出来了。此外,我们在动、静脉穿刺点之间用手指临时阻断中间的血管,原本显示230ml/min的血流量也频繁报警,无法达到规定的血流量。由此,我们进一步完善检查,发现患者吻合口狭窄。于是明白,此患者的整个发病机制应该是这样的。长期低血压状态、吻合口狭窄→内瘘血流量不足→透析不充分→毒素蓄积→上消化道出血→低血容量→内瘘血流量不足。这名患者,我们后来采取近心端重建吻合口,改善血流量,加强充分透析,终于转危为安,化险为夷。由此可见,血管通路“生命线”的作用是当之无愧的。

 

那么,吻合口血流量不足,导致透析不充分是怎样发生的呢?


  当患者的动脉及吻合口无病变时,流入道进入内瘘的血流是充足的,不会发生透析再循环或者再循环很低。(如下图所示)

  当动脉或者吻合口发生病变时,流入道进入内瘘的血流量不足,在血泵启动时,因为负压作用,从静脉端进入的血流会从动脉端引出。由此,就导致了透析再循环。

  其实,在临床工作中,针对这种患者,只要我们用心,就能发现一些端倪。

 

那么,这类患者有哪些症状、体征会提示我们需要注意透析再循环呢?

  1.患者有透析不充分的临床表现,比如:食欲下降、难以纠正的贫血、上消化道出血、反复高钾血症……
  2.患者的内瘘震颤逐渐减弱。
  3.患者的血管杂音逐渐减弱。
  4.患者的内瘘震颤及血管杂音能触及或者听及的范围逐渐减小。
  5.患者内瘘搏动增强实验时,搏动增强不明显。

 

此时,我们应当进行以下的检查,予以明确。

  1.超声监测患者内瘘血流量,如果小于500ml/min,需要进一步明确是否需要手术干预。

  2.化验患者透析前肌酐水平,有无无法解释的异常增高。
  3.化验患者透析前后的肌酐水平,测定单次透析清除率;如果小于65%,需要怀疑透析再循环。
  4.透析时压迫患者动、静脉穿刺点之间的血管,检测透析机显示血流量是否为真实血流量。
  5.计算患者单次透析的Kt/V,如果小于1.2,需要怀疑透析再循环。

 

  好的,以上就是我们对于分享的内容,希望对大家有所帮助。


文章来源:血管通路999微信公众号


    2020/1/4 16:00:46     访问数:169
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