胸腹主动脉瘤的外科治疗选择

作者:郑曰宏[1] 来志超[1] 
单位:北京协和医院[1]

  胸腹主动脉瘤(Thoracoabdominal Aortic Aneurysm,TAAA)作为一种相对少见的疾病,发病率很低,仅占所有主动脉瘤的3-10%。[1, 2]


  尽管第一例成功的TAAA修复手术在20世纪50年代就被首次报道,但由于该类患者并不常见,我们对TAAA管理的大部分认识仍主要来自少数中大型单中心的研究,循证医学资料严重不足。如果不及时治疗,TAAA患者预后通常较差,2年死亡率为76%,5年死亡率高达95%。[3]TAAA的病因与AAA相似,包括马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征和Loeys-Dietz综合征等遗传性疾病及动脉粥样硬化导致的动脉强度退化。但TAAA和AAA具有不同的发病率、人口分布和治疗预后。[4]由于TAAA常累及上肢和内脏动脉,手术入路及术式选择非常复杂,因此根据病变累及范围对TAAA进行的分型是指导手术方式选择的重要参考,目前学界主要采用Crawford标准对TAAA进行分型。[5, 6]


  根据Crawford分型,I型TAAA累及左锁骨下动脉到腹主动脉上段;II型动脉瘤累及范围最广,从左锁骨下动脉到主动脉分叉部;III型累及远端胸主动脉(第6肋以下)并延伸至主动脉分叉;IV型上至膈水平的胸主动脉,下至腹主动脉分叉;V型从远端胸主动脉(第6肋以下)延伸,偶尔涉及腹腔和SMA干但终止于肾动脉上方。由于动脉瘤破裂的风险与动脉瘤段的最大横径有关,当动脉瘤横径超过5厘米,动脉瘤每增大1厘米,其每年破裂风险增加一倍,当动脉瘤横径达到6厘米时,每年破裂的风险为7%。[7, 8]有研究表明,当动脉瘤大于7厘米时,其破裂概率为43%。[9]


  虽然动脉瘤大小与预后明确相关,但与AAA的治疗指征有所不同,对于TAAA修复的适应症目前学界仍有部分争议,特别是对于无症状的动脉瘤的治疗。根据流行病学证据及疾病特点,目前学界普遍认为,如果动脉瘤出现以下情况,应对其进行手术修复:(1)动脉瘤破裂;(2)合并肢体或脏器的灌注不良或有其他并发症;(3)出现压迫、疼痛等症状;(4)每年横径增长超过1厘米;(5)动脉瘤的横径超过6厘米同时患有结缔组织疾病的患者。


  随着传统外科开放手术的发展和腔内介入微创技术的成熟,TAAA的外科治疗选择目前有多种方案,基于患者的解剖特点和疾病特点,医生可以选择不同的手术方式对患者进行治疗。


开放手术治疗TAAA:

  世界上第一例公开报道的成功TAAA修复术是由Etheredge在1955年完成,DeBakey的后续工作进一步证明了TAAA主动脉置换术的可能性并作出改良。[10, 11]目前学界认可并主流采用的术式由Crawford创立,其首次联合应用主动脉内吻合、脑脊液引流、体外循环和低温停循环等现代治疗方式,取得了良好的治疗效果。[12, 13]


  根据目前已知的结果,就目前技术水平,开放手术并发症的发生率已经达到了现有技术的较低水平,如果不出现重大创新,短期内开放手术的疗效很难有本质提升。依据目前的数据,在成熟中心,可接受的围手术期死亡率可能为5%,截瘫风险为5%左右。脑脊液引流以维持术中及术后较低的椎管内压力,有助于降低脊髓损伤的风险。有研究提出采用肋间动脉再植作为改善术后脊柱缺血的手段,但缺乏确凿的研究结果。在本中心,对于年轻无其他合并疾病的患者,或解剖结构复杂不适合采取其他治疗方式的患者,我们会首选开放手术对其进行治疗。


  经典的Crawford术式采用单次阻断,依次完成主动脉和分支血管片吻合后开放恢复主动脉及内脏血运,术中内脏缺血时间相对较长。本中心在前人术式的基础上,对Crawford术式进行改良,术中首先使用人工血管远端行腹主动脉/髂动脉吻合,控制并切断主动脉瘤近心端后行人工血管-降主动脉端端吻合, 开放人工血管后下肢动脉和瘤体将同时由人工血管搭桥供血。随后将动脉瘤远端控制,切开后行血管片吻合术,进而将单次的血流阻断分解为2-3次间断性阻断,期间恢复内脏血流的灌注,减少内脏缺血相关的创伤。[14]Crawford IV型TAAA累及范围相对局限,本中心通过对传统TAAA手术入路进行改良,将胸腹联合切口上段下移至第10肋水平,术中移除部分第10肋,自膈下经腹膜后入路暴露主动脉。游离双侧膈脚,可在不开放胸腔的前提下暴露并控制IV型TAAA瘤体。该术式经单纯腹膜后入路,降低TAAA开放修复的手术创伤,减少术后并发症,缩短患者复健的时间。[15]


腔内治疗:

  受益于复杂腹主动脉瘤腔内治疗技术的持续发展,第一例全腔内TAAA修复术于2001年被成功完成。[16] 与开放手术相比,腔内治疗的两个最大优势就是避免创伤巨大的胸腹切口和在重建期间可避免内脏缺血发生。但是腔内治疗由于所覆盖肋间动脉等可能参与脊髓的供血,其潜在的脊髓缺血及截瘫发生率会高于开放手术。


  就目前情况来看,腔内修复对于导丝、导管、支架等设备的要求以及医生的腔内技术要求很高。由于需要重建内脏动脉,所以各类平行支架技术、开窗技术、分支支架技术等血管腔内最复杂的治疗技术均是治疗该疾病的必要技术。目前随着技术的发展,COOK等厂家的定制开窗支架已进入中国市场,使得治疗该疾病的技术难度和技术成功率得以提升,但需要提前数个星期的定制周期降低了其普及性。


  目前,在有经验的大型中心中,腔内修复TAAA的临床效果良好。[17-19]在单中心报告中,30天死亡率在2%到6%之间。此外,需要透析的肾功能衰竭的发生率低于5%。以上指标均处于良好水平。但如前所述,脊髓缺血发生率较高仍然是腔内治疗无法回避的现实问题,据报道术后短期内的一过性截瘫发生率可高达20%,永久性损伤在4%至8%之间。但另一方面,得益于避免了单肺通气,同时手术创伤较小,心肺并发症的发生率被大大降低。此外,腔内治疗的远期疗效目前仍受到质疑。有研究显示其3年全因存活率仅为60%。[20] 虽然有研究表示其中心的TAAA相关的3年生存率达到80%,但其3年内的再次手术干预率达到50%。[19]


  虽然全腔内TAAA修复技术具有诸多优势,但由于其远期疗效、长时间的辐射暴露以及技术要求相对较高,目前还只有少数中心有条件完成。根据我们的经验,对腔内治疗TAAA的患者应该谨慎选择,此外常规的围手术期脑脊液引流和严密的监护也是必要的手段。


杂交手术治疗TAAA:

  TAAA的杂交治疗技术比全腔内治疗技术的出现早2年,世界首例公开报道的的TAAA杂交手术由Quiñones-Baldrich在1999年完成。[21]从理论上讲,这种技术的优点是可以避免开胸、单肺通气以及主动脉交叉钳的长时间缺血,并可以应用在全腔内技术难以应付的解剖结构复杂的动脉瘤上。该技术通过经腹或腹膜后入路,对受累的内脏分支和肾动脉进行逆向血流重建,并结扎分支动脉近端以防止内漏。根据患者病情的危急程度以及对手术时间的耐受程度,杂交手术可以采用同期或分期两种方式完成。


  与同期手术相比,分期手术能够缩短单次手术时间,因而预期将减少手术创伤和术中缺血时间,相应降低术后肾衰及脊髓损伤的风险。但手术间期存在人工血管搭桥部破裂等严重并发症的风险,并且二期介入手术中腔内操作也有着对手术吻合口造成创伤的可能。[22]由于现有研究样本量尚较为有限,并且各项单中心研究在手术方式选择、术中操作流程等方面存在较高的异质性,关于分期手术和同期手术优劣性的比较还有待进一步数据的充实。[23, 24]


  杂交手术的早期结果令人鼓舞,在已发表的单中心结果中,围手术期死亡率在8.6至13.5%之间,5年生存率为62%,截瘫和肾功能衰竭的发生率与开放修复系列相比也更好。[25, 26]根据报道,与开放手术相比,杂交手术患者的短期结果改善,中期生存率相当,移植物通畅率为95%,4年时需要再次介入治疗的比例仅为10%。[27]虽然一些作者认为这些结果看起来与开放手术相比并没有明显改善[28],但在接受杂交手术的患者中,有许多是由于各类合并症而无法耐受开放手术。因为没有进行随机或匹配对照,杂交手术与开放手术的比较尚缺乏公认的结论。


  根据我们的经验,当患者因各类合并症无法耐受开放手术,或解剖结构不适合进行全腔内治疗时,杂交手术是一种非常良好的治疗选择。此外,如果患者对内漏发生的长期监测有所顾虑,杂交手术也是可供考虑的选择。


总结:

  TAAA的手术选择与管理在当代是一个具有挑战性的临床问题。 开放手术在目前仍旧是适用范围最广的金标准治疗方案,但其创伤大、并发症发生率较高的问题仍然存在。近年来,腔内修复技术正变得越来越普遍。然而仍然缺乏普遍的临床适用性,而且术中开窗、平行支架等技术的应用还未得到很好地普及。随着成品化的分支支架、定制开窗支架等新产品的出现,全腔内治疗技术在未来有望继续扩大其应用范围并极大的降低技术难度和应用门槛。目前,由于腔内治疗仍然属于临床早期应用阶段,其长期的有效性尚待临床验证,患者仍需要常规监测内漏的发展。杂交技术由于结合了开放和腔内两种技术的优势,为临床治疗提供了一种折中的选择。解剖条件复杂、急诊等类型的患者均可以考虑通过腔内去分支支架+开刀内脏动脉重建的方式进行治疗,该方法避免了对体外循环的依赖并减小了缺血性损伤发生的可能性。尽管杂交技术的长期疗效仍不清楚,但有限的研究肯定了其作为重要的替代策略的价值。


  根据我们的经验,年轻且手术风险低的患者适合接受开放手术,此外患有结缔组织疾病或解剖结构困难的患者也都应首选开放手术。近年来本中心在不断探索全腔内技术在复杂TAAA的应用边界,并且成功治愈了一些患者,我们认为全腔内治疗有利于开刀手术风险较高的患者,但仍应根据解剖条件谨慎选择,同时需严格做好围手术期的脊髓缺血预防管理以及术后的长期监测随访。对于高风险但不具有全腔内治疗解剖条件的患者,杂交手术是一种值得选择的治疗方式。当然,TAAA是一种非常具有挑战性的疾病,其成功的治疗需要一个多学科协作的治疗团队,来为患者提供安全、长期、持久的治疗结果。


参考文献:略


    2019/12/30 18:09:46     访问数:231
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