病例讨论:如何选择最适合的PCI和CABG术治疗时机 ?

   病史:   患者,男,77岁以“发作性胸闷、气短11年,加重2天”于2005-1-11就诊。   11年前因劳累后出现心前区压榨样疼痛,诊断为“冠心病,急性广泛前壁心肌梗死”,未行过溶栓、PCI及CABG等血运重建术。入院前2天活动后胸闷痛等症状加重,伴夜间阵发性呼吸困难,服用硝酸甘油不易缓解。  有高血压病史20年,II型糖尿病史7年,长期坚持服药  6年前出现持续房颤,5年前因“AF伴长RR间期”植入单腔VVI起搏器。    辅助检查:   胸片:两肺淤血   心脏超声:左心扩大,左室前壁、前间壁运动幅度降低,室间隔增厚率降低,室间隔心尖段存在反向运动(LA 42mm,LV 62mm、EF43%)。   心电图:VVI起搏心律,HR60 bpm。    治疗:   入院后,考虑本次心功能恶化可能由于长期心肌缺血急性加重所致,经扩冠、扩血管、利尿、抗凝及抗血小板等治疗后,患者胸痛症状减轻,夜间可平卧入睡。   在患者症状减轻,拟行PCI术时,心电监护中出现频发室性早搏、短阵VT(持续20-30s,心室率180bpm),患者无头晕、黑矇及晕厥症状。给予静脉可达龙治疗3天后VT消失。但同时患者出现肾功能下降,肌酐、尿素氮及尿酸进行性增高。建议患者到综合性医院改善肾功能后再行血运重建。    院外治疗:   2005年3月因“VT伴意识丧失”在外院植入单腔ICD(GEM 7227)。   2005年4月PCI示左冠主干钙化明显,前降支起始部闭塞,右冠分出第一锐缘支后完全闭塞,心尖部及左室前壁室壁瘤形成,肾动脉造影大致正常 。PET提示闭塞冠脉分布区中有存活心肌,建议行CABG术。   但之后患者再次出现肾功能下降、大量胸腔积液并发肝功能恶化。血管超声显示左胫后静脉和头静脉血栓形成。经各项积极抢救治疗后,肝肾功能逐渐恢复正常。    2005年11月患者为行CABG术再次就诊我院。   PET示:除左室下壁灌注及代谢均缺损,提示心肌梗死外,其余左室各节段均有存活心肌。   UCG示:双房及左室扩大。左室前壁、下后壁室壁变薄,运动幅度及室壁增厚率明显降低至消失(LA 39mm、LV 72mm、EF 29%)。   ECG示: VVI起搏心律,60bpm   患者就诊后迅速出现肾功能恶化、广泛血管内凝血(ATPP时间延长),最终因循环衰竭死亡。    讨论:   对于该患者,如何选择最适合的PCI和CABG术治疗时机 ?   对于该患者,什么原因导致反复多脏器功能衰竭直至死亡?   从该病例中,我们能得到什么样的经验教训?
    2006/9/19 9:52:39     访问数:833
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大家都在说       发表留言

2008/6/8 9:40:35
刘芳:患者老年,有冠心病、心梗、高血压、糖尿病多年,出现肾功能不全,已提示预后差,当然其肾功能急剧变化,与心功能有相当关系,第一次入院即做PCI,可能还有一线希望,CABG患者全身情况可能难以承受。
2007/12/10 15:36:52
陈狄:多支病变致广泛心梗应及时选择CABG血运重建。心衰是末次多器官功能衰竭的最主要原因。初次心梗的治疗选择非常重要。
2007/8/15 9:54:00
李支尧:网上交流是学习的好机会
2006/11/19 15:11:13
赵启:病史中尚有不清楚的地方:患者平时肾功能怎样?服了那些药物?平时血压血糖控制如何?平时是否有心绞痛发作?患者有高血压病20年糖尿病7年,即使肾功能未恶化时,估计肾脏功能也处于状态,在有心衰/造影剂等诱因下,肾功能很快崩溃,出现"门槛效应".我以为患者行CABG较好,理由是1.患者闭塞病变多年,且为LAD起始部及右冠,左主干也有病变2.患者肾功能不好,造影剂对肾脏的影响不能不虑(如行PCI,造影剂的用量可预见是很大的).时机的话,可能在第二次病情缓解时合适.
2006/11/3 17:11:37
卢振:我想一班情况可以,早点给予PCI可能好些.
2006/10/30 14:16:21
张德鹤:首次住院(2005)即予CABG并壁瘤切除(发作室速后急诊做)可能是最佳时机,第一次出现肾功能下降可能与可达龙有关,后期的多脏器功能衰竭是一个综合结果,与缺血性心肌病,高血压,糖尿病,DIC相关.从本病例可以看出手术的时机能决定一个人的存亡!
2006/10/13 18:17:52
郑世杰:患者高龄,有20年的高血压、7年的糖尿病史,心、脑、肾都有了相应的病变,目前最突出的改变是缺血性心肌病、心功能4级、恶性室性心律失常,已置入ICD。肝肾功能的恶化改变,与心功能有相当的关系,心功能好转,肝肾功能就有可能好转,2005年4月肝肾功能就能恢复到正常。其PET是有存活心肌,应该早行CABG,也许能改善病人的预后,但围手术期心肾的维持是关键。或者先行PCI,待心功能好转后行CABG,风险要小一些。
2006/10/5 9:32:47
毛朝旭:遗憾的是本病历未列出既往的治疗情况和治疗效果。如果既往的治疗效果好,患者的病情也许不至于发展到如此恶化的地步。因为PCI或CABG解决的是冠状动脉某一处的病变,并不能从根本上解决问题,我认为这只是一种姑息疗法。
2006/9/25 21:09:12
侯云峰:受益匪浅
2006/9/19 14:41:39
赵静:看了这么好的病例,真后悔没有去南京参加这次双年会
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