急性前壁心梗心源性休克治疗心得

作者:沈珑[1] 姜萌[2] 
单位:上海交通大学附属仁济医院[1]
上海交通大学医学院附属仁济医院[2]

病史摘要:
  患者,男性,64岁。因“持续胸痛9小时伴意识丧失6小时”入院。患者入院前9小时无明显诱因下出现持续左前胸疼痛,伴冷汗及左上肢麻木,无恶性呕吐,无腹痛腹泻,呼叫120送至外院,查EKG示:急性广泛前壁心梗,Tni 0.43ng/ml,后突发意识丧失,心电图示室颤,予以非同步360J电复律2次,持续心肺复苏,紧急气管插管,呼吸机辅助呼吸,肾上腺素维持中,由120转入我院。

 

体格检查:
  神不清,双侧瞳孔直径6mm,对光反射消失,呼吸机辅助呼吸中,心率50 次/min,室性逸搏心律,外周肱动脉血压测不出,颈动脉及股动脉可触及轻微搏动。


治疗经过:
  由于患者到院时为急性广泛前壁心梗,心源性休克。转入CCU继续血管活性药物应用后2小时,患者意识恢复,双侧瞳孔对光存在,心电图恢复为窦性心律,70次/分,血压100/72mmHg。告知患者家属急性心梗合并心源性休克,如不行急诊介入并置入IABP,几无存活可能。家属为医院护士,理解其中的危重性,并亲自参与呼吸球囊辅助通气。患者在急诊IABP的支持下行冠脉造影,显示LM(-),前降支近端100%闭塞,LCX(-),RCA(-),在前降支近端重叠置入PARTNER 3.5*29mm,PARTNER 2.76*36mm支架各一枚,前降支TIMI血流3级,返回CCU。冠脉介入手术后6小时,仍旧应用肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺持续维持,收缩压60mmHg,反搏压99mmHg,舒张压50mmHg,平均动脉压66mmHg。患者于术后48h停用肾上腺素、间羟胺,继续多巴胺8-12ug/kg/min维持至第20天,多巴酚丁胺4-6ug/kg/min维持至第13天;第7天拔除口插管,换Bipap呼吸机辅助呼吸至第22天;IABP于第9天拔除,见图1

图1 该患者呼吸及血流动力学的维持过程


  该患者手术当天的WBC 20.20*109/L,嗜中性粒细胞86.8%,肌酐118umol/L,谷丙转氨酶124.5 IU/L,并在痰培养中陆续发现鲍曼不动杆菌(+++)、肺炎克雷伯氏菌(++++)、粪肠球菌(D群)(+++)。在抗感染临床药师团队的指导下,我们为该患者进行抗生素降阶梯治疗,并根据多次药物浓度监测调整万古霉素的用量,见图2.

图2 该患者的抗感染方案调整


  经过为期4周的抗心衰及抗感染治疗,患者顺利出院。出院前1周复查心超,静息状态下左室前壁及前间隔心底至心尖水平节段收缩活动减弱至消失,轻度二尖瓣反流,EF 43%。出院半年内,根据血压及心率,滴定ACEI及β受体阻滞剂,见图3。该患者发病后2年的心超发现心尖室壁瘤形成,大小约2.8*2.1cm,轻度二尖瓣,EF 40%。在患者发病后2年半,将培哚普利换成沙库巴曲缬沙坦,并滴定到50mgbid,收缩压维持在88-92mmHg,舒张压维持在56-62mmHg。发病第3年及第4年也复查了心超,左室舒张末内径无明显增大,左室射血分数有所改善,见图4。发病第4年查NT-proBNP 403.76 pg/ml,ST2 22.99。

图3 该患者出院后半年内的药物滴定

 

图4 该患者发病4年内的心超结果


心得:
  迅速开通梗死血管是抢救成功的关键,IABP是稳定血流动力学的保障,充分的血管活性药物、足够的肾脏灌注压和科学的抗感染是抢救成功的重要因素,抗感染临床药师团队全程参与抢救是救治的亮点;出院后维持体重恒定,ACEI、ARNI及β受体阻滞剂的滴定是远期获益的关键,医患信任是所有临床策略顺利开展的前提。


    2019/12/19 15:22:28     访问数:242
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