两例急性心梗室间隔穿孔封堵后反复心衰的思考

  病例1,患者,程XX,女,86岁。2019-04-07因“胸痛7小时”入院,诊断急性前间壁+前壁心肌梗死,行急诊PCI术。术中见前降支近段闭塞,回旋支管壁不规则,右冠脉近中段50%狭窄,成功PCI前降支。次日发现室间隔穿孔(0.6cm),后发现穿孔变大(1.0cm),出现心衰症状,2019-5-5植入IABP,5-8在IABP支持下室间隔穿孔封堵(28mm封堵器),术后有残余漏,短期心衰有好转,5-15起心衰加重,合并肺部感染,肝肾功能不全,血小板、血红蛋白进行性下降,予对症支持治疗未见好转;2019-5-19患者出现瞻望少尿,血压下降。2019-5-20昏迷无尿,于2019-5-22死亡。


  病例2、患者 周XX,女,83岁。2017-9-12因“胸闷气促1周”入院。患者1周前出现牙痛,伴有发热、胸闷、气促,不伴胸痛、心悸、恶心、呕吐、大汗等症状。口腔科就诊,予甲硝唑、可乐必妥抗感染治疗3天,因患者胃部不适停用,此后患者轻微活动即出现胸闷、气短,并逐渐加重,急诊来我院,心电图示窦速,前间壁、前壁、侧壁心梗。为进一步诊治收住院。次日发现室间隔穿孔,穿孔大小5mm。予以抗血小板、调脂、护胃、强心、利尿、抗感染、化痰等对症支持治疗。患者病情较稳定后,于2017-10-11行冠状动脉造影术+室间隔封堵术,术中见:前降支中段闭塞;余血管正常。先予封堵室间隔缺损(14mm封堵伞)后PTCA 前降支。当天术后心超示:在封堵器心尖侧见细小缝隙,彩色多普勒见少量残余漏(0.3cm)。术后继续予强心,利尿,扩血管,新活素改善心功能,低分子肝素预防静脉血栓等对症支持治疗。患者胸闷气促症状逐渐缓解,于2月后出院。

讨论

1、从两例患者病史特点分析造成两者预后完全不同的可能原因

  1.1病例1的患者是以急性心梗急诊PCI治疗入院,术后第一天发现室间隔穿孔,而病例2的患者是以过期心梗,心衰入院,后者已经有一周的病史,相对病例1已经经历了急性心梗风险最高的一周后来院的,说明她的病情相对前者稍稳定。


  1.2病例1在封堵后出现了肺部感染,肝肾功能不全,两系进行性下降的表现,这个加重了病情,而后者没有出现这些状况,这也是两者预后不同的影响因素。

 

  1.3病例1的室间隔穿孔进行性增大,从0.6-1.4cm,而病例2的穿孔从0.4-0.6cm,变化不大。另外前者的肺动脉动脉压在封堵后即刻有下降,但后续又持续升高,而后者在封堵后肺动脉压逐渐下降至正常范围。


  1.4病例1出现右心进行性增大,病例2没有右心增大。


  1.5一个反常的表现就是病例1的患者PCI术后冠脉前向血流好,心功能比病例2要好很多(EF=60% vs 28%),但前者的穿孔却越来越大,封堵后预后也更差。考虑可能是左心收缩功能好反而增加左室压,使室壁应力更大,造成穿孔越撕越大。


  1.6另外一个不同是病例1术后一直存在残余漏,也没消失,病例2术后残余漏逐渐减少到消失,可能也是一个影响预后的一个因素。


2、室间隔穿孔的介入治疗时机

  2015年急性心肌梗死中国指南中指出,只要室间隔穿孔诊断明确,尤其是穿孔大于15mm者,无论有无心源性休克,均应急诊外科手术;对小的室间隔穿孔,内科治疗后,血液动力学稳定,以及重要脏器功能稳定,可等到4周后手术。秦永文等完成了18例急性心梗并发室间隔穿孔的封堵治疗,17例操作成功。5例在1周内介入治疗者,术后全部死亡;2周后介入治疗的12例全部存活。1例因未能建立轨道导致介入治疗失败。操作过程中2例在左心室内操作导管时引起室速和室颤,1例输送长鞘进入主动脉时发生阿氏征;1例巨大穿孔,应用34mm房间隔缺损封堵器,术后出现溶血和多器官功能衰竭死亡。故该文作者建议介入治疗最好在心梗2周后,此时行封堵治疗可能相对安全。房间隔缺损封堵器不宜治疗室间隔穿孔。

 

3、总结

  急性心肌梗死后室间隔穿孔病情凶险,死亡率高,右心功能差和肺高压可能加重病变,左心功能好反而加重病情是需要注意和再确认的。目前还是首选外科手术治疗,穿孔大于15mm者,应急诊外科修补,可同时行CABG;对小的室间隔穿孔,可等到4周后手术。介入封堵治疗亦是可选择方案,可同时行PCI治疗,但不宜过早干预,2-4周后干预死亡率低。


    2019/12/19 15:04:09     访问数:74
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