室速积分法对预激性心动过速的诊断价值

引文:中南大学湘雅三医院汪文娟心电团队进行多中心研究,已将研究成果发表在中南大学学报,临床心血管病杂志、临床心电学杂志、中国心血管病杂志等MEDLINE, CSCD等知名刊物上

本文引用:汪文娟, 李予, 张敏, 刘春花, 郭惠玲, 杨华, 向芝青,
蒋勇, 赵学辉, 郭继鸿. 室速积分法对预激性心动过速的诊断
价值[J]. 中南大学学报(医学版), 2019, 44(9): 1041-1047. DOI:10.11817/
j.issn.1672-7347.2019.190139
Cite this article as: WANG Wenjuan, LI Yu, ZHANG Min, LIU
Chunhua, GUO Huiling, YANG Hua, XIANG Zhiqing, JIANG
Yong, ZHAO Xuehui, GUO Jihong. Value of ventricular tachycardia
score in diagnosing pre-excited tachycardia[J]. Journal of Central
South University. Medical Science, 2019, 44(9): 1041-1047. DOI:10.11817/
j.issn.1672-7347.2019.190139

  临床上常见的宽QSR波心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT)主要包括:VT、室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia , PST)伴差传或束支阻滞以及预激性心动过速,这3种机制不同的WCT引起的血流动力学改变可能完全不同,其临床处理、药物治疗亦有明显区别,因此WCT的鉴别诊断尤为重要[1]。目前有很多心电图诊断标准,但是每一个标准或流程法都有其局限性,难以达到一个准确可靠的诊断目标,如Brugada 流程法[4]诊断准确性为69%~78%[2],且未涵盖特殊人群。所以针对这些不足不断有新的诊断方法提出,近年来Jastezabski等[3]提出了一个新的WCT的鉴别诊断流程:“室速积分法”,该方法已被证实在VT与PST伴差传的鉴别诊断中明显优于各种流程法,但在预激性心动过速与VT的鉴别诊断方面鲜有报道,本研究运用室速积分法以及Brugada,Wellens,Vereckei等流程法在对30例预激性心动过速ECG进行诊断,旨在评价室速积分法在预激性心动过速与VT中的鉴别诊断价值。


1 对象与方法


  1.1 对象
  2010年1月至2018年11月北京大学人民医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院及湘西自治州人民医院经心内电生理检查确诊为预激性心动过速的患者30例。其中典型预激综合征:A型15例,B型10例,C型5例。男性21例,女性9例,年龄9~59(34.6±14.9)岁。收集所有患者预激性心动过速发作时和恢复窦性心律的标准12导联体表心电图各1份,病例入选标准:1)心动过速发作的心电图QRS波时限≥120 ms,心室率>100次/min者;2)经食道心房调博术或心内电生理检查确诊为旁道前传的心动过速者;3)确诊旁路并经射频消融术后恢复窦性心律的患者。排除预激合并心房颤动者。


  1.2 方法
  对30例患者的12导联心电图进行回顾性分析,根据预激综合征QRS波、δ波特点分为:A、B及C型预激。采用室速积分法的7项指标[1.3]分析各型预激性心动过速12导联心电图,分别计算7项指标及无人区电轴和室速积分0-8分的特异度(表1)。


  用Brugada[4], Wellens[5], Vereckei[6]流程法对30份心电图进行判断,分别计算出各自的特异度并与室速积分法分值2分诊断的结果作对比分析。


  依照特异度从低到高顺序,用Vereckei,Wellens,Brugada流程法及室速积分法进行逐步排除VT,具体步骤:第1步:先用Vereckei流程法排除VT、第2步:将第一步疑似VT者用Wellens流程法排除,第3步:将第2步排除后疑似VT者用Brugada流程法排除、最后将剩下的疑似VT者用室速积分法进行诊断,统计各步骤累积排除的病例数并比较各步骤诊断预激心动过速的差异。
上述积分计算和各步骤均由具有丰富经验的两位心电图医生独立完成,且采用盲法统计分析。


  室速积分法的7项指标[1.3] 除房室分离积2分外,其他6项标准阳性积1分。


  无人区电轴:心电图QRS波额面平均心电轴位于-90°~±180°。无人区电轴时,心室除极的平均心电轴由5点指向11点(图1)。

图1 心电轴正常、左偏、右偏及无人区心电轴的示意图


  Brugada流程法:1)V1~V6均无RS间期图形,诊断VT;2)胸导联有RS图形,任一导联R-S间期>100 ms,诊断VT;3)房室分离及心室夺获,诊断VT;4)胸导联呈非典型阻滞图形,诊断VT;5)V4~V6导联以负向波为主,诊断VT;6)V4~V6导联有qR波,诊断VT;7)房室分离,诊断VT。


  Wellens流程法:1)QRS时限>140 ms,诊断VT;2)电轴左偏,诊断VT;3)V1导联QRS波为RS或RSr波(兔耳征),或V6导联QRS波为QR或QS波,诊断VT;4)房室分离及心室夺获,诊断VT。


  Vereckei流程法:1)avR导联起始为R波,诊断VT;2)avR导联起始为r波或q波,r波或q波时限>40 ms,诊断VT;3)avR导联以QS波为主但前降支部分有顿挫,诊断VT;4)心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比≤1,即Vi/Vt≤1,诊断VT。


  1.3 统计学处理
  所有资料采用SPSS23.0统计软件包进行分析,计量资料采用均数±标准差(± s)表达,计数资料采用例数和百分数表示,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。


2  结果

  2.1 典型病例
  本研究中1病例(图2),用室速积分法分析:V1导联QRS波起始为R波及II导联R波达峰时间(RWPT)>50 ms,积2分。用Brugada流程法分析:胸导联有RS图形,但任一导联R-S间期>100 ms,诊断为VT。用Wellens流程法分析:QRS波时限>140 ms及V1导联QRS波为左兔耳征,诊断为VT。用Vereckei流程法分析:avR导联起始为q波,q波时限>40 ms,诊断为VT。

图2 经食管电生理诱发心动过速患者的心电图

  Figure 2 Electrocardiogram (ECG) of tachycardia induced by transesophageal electrophysiology
A: Limb leads ECG and esophageal ECG; B: Chest leads ECG and esophageal ECG. ECG: QRS 170 ms, heart rate 188 min –1 . It was diagnosed as pre-excitation tachycardia by electrophysiological diagnosis and radiofrequency ablation (lateral path of left anterior wall)

 

  2.2 室速积分法积分值及单项指标对预激性心动过速的分析
室速积分法的7项指标及无人区电轴分析各型预激性心动过速发作时的12导联心电图结果见表1,在30例病例中总积分值为0,1,2及≥3的特异度分别为66.7%,56.7%,76.7%及100%,与积分值≥3比较差异有统计学意义(均P<0.05)。室速积分法的7项指标特异性都在60%以上,其中房室分离特异度最高(100%),II导联RWPT≥50 ms的特异度为73.3%。无人区电轴的特异度亦为100%。


  2.3  4种方法特异度比较
  以室速积分值为2与Brugada,Wellens,Vereckei流程法进行对比分析,室速积分值为2的特异度明显高于其他的流程法(均P<0.05,表2)。



  2.4  4种方法逐步排除分析后特异度比较按照特异度从低到高用Vereckei,Wellens,
Brugada流程法以及室速积分法逐步排除VT后进行分析,特异度分别为20.0%,60.0%,66.7%及83.3%,组间比较差异有统计学意义(均P<0.001;表3)。


3 讨论


  本研究采用室速积分法对30例预激性心动过速的心电图进行分析,在7个单项指标中,各项指标诊断的特异性都在60%以上。其中房室分离特异度最高,达100%,提示房室分离对鉴别WCT包括预激性心动过速有重要价值。房室分离在积分法中是最重要也是唯一的积分值为2分的指标。房室分离虽然特异性高,但其敏感性较低,仅为20%-~40%[7],仅用该单项指标作为鉴别诊断标准容易造成误诊。室速积分法中还纳入了Pava流程[8]中的这项诊断指标,即Ⅱ导联RPWT≥50 ms,该指标在本研究中的特异度为73.3%,Jasrezabski等[9]在特殊WCT研究中[9]特异度亦仅为57.1%;说明Pava流程不能作为单独鉴别预激性心动过速的指标。


  室速积分法未将无人区电轴纳入进来。无人区电轴系心室除极的平均心电轴落入-90°~±180°区域,意味着心室除极的平均方向从左下指向右上,95%以上属于病理性心电图表现[10],当预激性心动过速不论从左侧或右侧房室旁路(Kent束)逆向型心动过速时,旁路插入端的心室肌先激动,如果要落入无人区电轴的话, 需要旁路前传的心室肌接近心尖部位,才能使心室除极的平均心电轴由5点指向11点(图4),但Kent束的长度一般较短,仅仅跨房室环而连接相邻的心房心室端,心动过速时心室除极平均心电轴仍是从心底指向心尖部,而不会出现无人区电轴。在本研究中未发现无人区电轴,特异度为100%,说明无人区电轴是鉴别预激性心动过速和VT的有效单项指标。但也有研究报道[11]心房颤动伴左侧旁路前传心动过速时,出现2例无人区电轴。心房颤动并预激性心动过速时,旁路作为无辜性旁路前传,心室率多呈极快型,RR间期绝对不整,旁路下传与房室下传形成不同程度的心室融合波,致使QRS波宽窄不一,故房颤并预激性心动过速时, 不难与VT、多形性VT相鉴别[12]。根据是否出现无人区电轴诊断VT的特异度高,但敏感性很低,如右室VT不出现无人区电轴, 部分左室VT也不伴有无人区电轴。


  在本研究中无室速积分≥3的病例,特异度为100%,完全可排除VT。研究结果与Jastezabski等[8]的报道相似。室速积分为2对VT的特异度虽然只有76.7%,但远远高于Brugada,Wellens及Vereckei流程法(50.0%,23.3%及20.0%)。按照特异度从低到高用Vereckei,Wellens,Brugada,室速积分法顺序将30例预激性心动过速逐一排除分析,单一用Vereckei法分析,其特异性为20.0%,但对Vereckei法排除预激性心动过速后的疑似VT患者用Wellens分析,其特异性增加到40.0%;再将余下的疑似VT者用Brugada分析特异性为66.7%;最后将剩下的疑似VT患者用室速积分法分析,其特异性增加到83.3%;但与单一用室速积分法2分诊断预激性心动过速的价值无明显差别(P>0.05),说明用各流程法逐步排除分析,能提高Vereckei,Wellens,Brugada流程法诊断预激性心动过速的特异度,但不能提高室速积分法2分的诊断价值。可见在鉴别预激性心动过速与VT 时,与其他流程法相比,室速积分法有不可比拟的优势,且独立于其他流程。其优势可能取决于以下几个方面。


  1)在7项积分指标中保留了Brugada等各流程法中诊断VT特异性最强的指标如房室分离,且分值最高(2分)。在本研究与Jastezabski等[9]研究中房室分离的特异度均高达100%,这点在以往的研究中[13]得到了广泛验证。


  2)避开了一些特异性不高的指标,如QRS时限、电轴左偏、心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比≤1,即Vi/Vt≤1等等。本研究中有18例avR导联起始r或q波>40 ms、S波前支有顿挫或Vi/Vt≤1,用Vereckei流程均误诊为VT, VT时起源于心室的激动通过心肌细胞之间缓慢传导,形成宽而低幅的r或q波及S波前支切迹,而后到达希氏束与浦肯野系统,速度明显增加,在心电图形态上出现“先慢后快”的现象[14],心电图表现为Vi/Vt≤1。预激性心动过速因旁路前传,心室初期除极附着点在心室肌,其除极和传导类似于VT , 在心电图也可表现为Vi/Vt≤1,故用Vereckei流程易误诊为VT,本研究中Vereckei流程特异性最低可能与此有关。而室速积分法避开了此3项诊断指标,保留了特异性较高的指标,如选择avR导联起始为R波作为阳性积分标准。本研究中有1病例(图2a、2b)采用Vereckei流程法,可观察到avR导联以QS波为主但前降支有顿挫, Vi/Vt≤1,诊断为VT;但用室速积分法,只有在V1导联起始为R波,II导联RPWT >50 ms,积2分。该病例胸导联R-S间期>100 ms,呈非典型束支阻滞图形或 QRS时限>140 ms,用Brugada和Wellens流程法均诊断为VT。Vera等[15]最近也报道了1例心房扑动伴预激性心动过速的患者,运用经典流程判断都诊断为VT,体现了这些经典流程诊断上的不足。


  3)遴选的标准各自独立且综合积分,以积分值的多少权衡判断。与某些WCT鉴别诊断流程不同,如Brugada,Vereckei流程法等,诊断流程分步进行,有明显的前后顺序及循序渐进关系,当前一步骤图形不典型造成判断上的错误将影响下一步诊断。室速积分法的7项指标各自独立积分,互不影响,以积分值的多少加以判断,≥3分为室速确定区,2分为室速诊断区,1分为室速灰色区,0分为SVT[16]。


  综上所述,室速积分法分值≥3分能够完全排除预激性心动过速,分值为2时诊断预激性心动过速的特异度仅为76.7%,尚不能完全区分预激性心动过速与VT,但其特异度明显高于Brugada,Wellens,Vereckei流程法,说明室速积分法可以作为预激性心动过速与VT的有效鉴别诊断标准,并且优于其它流程法。房室分离、无人区电轴作为单项指标鉴别预激性心动过速的特异性达到100%,能够完全排除预激性心动过速,但其在WCT 的诊断中准确性较低,其诊断WCT 的临床意义不如室速积分法。


  本研究为临床心电图医师对预激性心动过速与VT的鉴别诊断提供了一个无创价廉、有效实用的简便方法,具有较高的临床应用及推广价值,尤其适合没有开展心内电生理检查的基层医院。当然,本研究也存在一定的局限性,如收集的病例较少,且没有涵盖mahaim纤维介导的预激性心动过速患者,因此在今后研究中还需扩大样本量,增加病例类型,进一步完善研究。

 

参考文献:略
    2019/12/18 10:07:07     访问数:531
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏