急性心肌梗死合并心原性休克的诊治策略

  急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是心原性休克(Cardiogenic Shock, CS)最常见的病因,主要是由严重的急性泵功能衰竭所致,此外也可能与右室心梗导致的低血容量、机械并发症以及大量应用负性肌力药物有关。


一.定义及诊断标准

  CS被定义为在没有低血容量存在的情况下存在持续的低血压,伴有组织低灌注的表现。不同的临床研究对于CS的定量标准存在轻微差异,但都围绕低血压和组织低灌注这两大要素。《心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)》中推荐的CS诊断标准如下:


  (一)临床标准: 

  1. 低血压:血容量充足前提下,收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)超过30min;或平均动脉压<65mmHg超过30min;或需要应用血管活性药物和/或循环辅助装置支持下收缩压维持>90mmHg。
  2. 脏器灌注不足征象(至少1项):(1)排除其他原因的精神状态改变,早期兴奋,晚期抑制萎靡;(2)肢端皮肤湿冷、花斑;(3)少尿(尿量<400ml/24小时或17ml/h),或无尿(尿量<100ml/h);(4)代谢性酸中毒,血浆乳酸浓度增高>2.0mmol/L。


  (二)有创血流动力学监测的诊断标准(必要时可实施):

  1. 心输出量严重降低,心指数≤2.2 L.min-1.m-2。
  2. 心室充盈压升高:肺毛细血管楔压(pulmonary  capillary wedge pressure, PCWP)≥18mmHg。


二.流行病学

  回顾近20-30年来各国流行病学数据,国内外众多研究关于AMICS发病率的变化趋势报道并不一致,有升有降,总体发病率仍为5-10%。在中国CAMI研究中,急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction, STEMI)患者的CS发生率为4.1%。而在China-Peace研究中,2001、2006和2011年CS占所有STEMI患者的比例分别为4.6%、5.9%和6.2%。尽管随着急诊再灌注治疗日益普及、机械循环支持技术快速发展,AMICS的院内死亡率有所下降,但仍高达40-50%,AMI合并机械并发症患者的死亡率则更高。


三.AMICS的评估

  对AMICS患者进行及时、准确的评估至关重要。推荐对不稳定的AMICS患者进行如下评估:包括患者的临床表现、生命体征的监测(心电、血压、SpO2、呼吸)、心电图、超声心动图、X线胸片、尿量、血气分析、肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP、血清电解质、肝肾功能、有创或无创血流动力学监测等。通过上述评估手段确立患者AMI的诊断,判断AMI类型、发病时间、是否仍有活动性胸痛、血流动力学是否稳定、是否达到CS的诊断标准。


  对于符合AMICS的患者要进行休克分期的评估。2019年4月发布的《心原性休克分类SCAI临床专家共识声明》推荐将CS分为A到E五个阶段(图1)。阶段A“风险期(at risk)”:未出现 CS 体征或症状但存在发生CS的风险,一般而言,前壁和大面积心肌梗死发生CS的风险较高,但有些患者在原有左心室功能不全的情况下,可表现为较小梗死的CS。阶段B“开始期(beginning)”:患者有相对低血压的临床证据而无灌注不足的表现。阶段C“典型期(classic)”:患者出现典型的低血压及低灌注临床表现,需要在容量复苏后进行初始干预(强心药、缩血管药、机械循环辅助支持等)以恢复灌注,可能伴随乳酸升高、急性肾损伤、脑利钠肽升高等,血流动力学监测可显示心指数降低。阶段D“恶化期(deteriorating)”,经过最初恰当治疗后仍未能纠正低血压及低灌注状况,病情持续恶化。阶段E“终末期(extremis)”:患者处于循环衰竭、心脏骤停、持续CPR/ECPR的状态。


  影响AMICS患者预后的因素众多,部分研究建立了不评估预后评估模型,但临床应用有限,其中最有影响力的是IABP-SHOCK II评分模型。该研究建立了CS患者30天死亡风险预测模型(表1)。根据评分结果分为低危(0-2分)、中危(3-4分)和高危(5-9分),30天死亡率分别为28%、42.9%和77.3%。

 

图1. CS的金字塔分类


表1. 心源性休克IABP-SHOCK II评分

 

四.AMICS的治疗策略

  对AMICS患者的处理要体现危重患者的处理特点,诊断、评估和治疗同步进行,在接诊后迅速判断患者是否存在循环及呼吸衰竭,及时给予血管活性药物甚至机械循环辅助支持,必要时予无创或有创通气支持,在处置的过程中进一步明确AMICS的诊断,开展针对性治疗。


  (一)血运重建治疗
  对于AMICS患者,无论发病时间多久,均应尽快启动急诊冠脉造影,并根据造影结果行急诊血运重建(PCI或CABG)。尽管对于AMICS患者进行溶栓治疗缺乏有力的循证医学证据,但仍推荐在无急诊PCI条件医院就诊的STEMI患者,如果转运时间>2小时,也可考虑早期溶栓后转运行PCI。而由于AMICS患者接受CABG的比例不足5%,CABG在AMICS患者中治疗价值的评估仍需要更多循证医学证据的支持。AMICS患者多合并冠状动脉多支病变,以往大多数临床指南建议完全血运重建。但2018年发表的Culprit Shock研究发现,单纯处理罪犯血管组的30天全因死亡率或肾脏替代治疗率显著低于完全血运重建组(45.9% vs. 55.4%, P=0.01)。这一研究改写了2018年ESC再血管化治疗指南:急诊PCI同时处理非罪犯血管(IIIB推荐)。其实对于AMICS患者,同台PCI干预多支血管时需要考虑及权衡的是延长手术时间和增加对比剂用量对患者心肾功能的影响,以及干预非梗死相关血管出现夹层和无复流现象的风险。因此,在临床实践中应结合患者的血流动力学情况、心肾功能状况、血管解剖条件、是否存在明确缺陷证据、术者技术和经验等具体情况,个体化原则决定干预策略,不建议常规同台血运重建。


  (二)抗血小板、抗凝药物

  由于缺乏专门针对AMICS人群开展的抗血小板、抗凝药物的研究,对于AMICS患者抗血小板、抗凝药物治疗一般依照AMI相关指南推荐。由于AMICS患者病情危重,尤其是在使用吗啡等药物后,并可能合并恶心、呕吐、腹胀等消化道症状,或合并应激性溃疡、消化道出血,使得口服药物使用存在困难,静脉途径的抗血小板药物对这类患者更具有临床实用性,但目前静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂并未被证实优于标准抗栓治疗方案,而静脉P2Y12受体拮抗剂cangrelor正在处于临床试验阶段 (Clinical Trial.gov NCT03551964)。目前,对于血栓负荷重、PCI后慢血流、尤其是合并CS的患者在使用标准抗血小板药物基础上联合使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。


  (三)容量管理

  所有AMICS的患者均需要进行容量管理,但容量管理并补等于脱水,它包含了补液、利尿剂的使用以及连续性肾替代治疗(continuous renal replacement, CRRT)等多种管理方式。对于存在淤血的患者,要限制入量以及静脉输液的速度,根据淤血改善情况及血流动力学指标决定液体平衡的目标。对于休克的患者,需要在休克早期根据血流动力学指标进行恰当扩容以达到液体复苏。AMICS情况下由于灌注不足及静脉淤血,常伴随AKI的发生,出现利尿剂抵抗,可通过以下途径来处理:1. 增加襻利尿剂剂量;2. 静脉推注联合持续静脉滴注;3. 2种以上利尿剂联合使用,如血管加压素受体拮抗剂;4. 应用增加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或重组人脑利钠肽;5. 纠正低血容量、低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等;6. 超滤治疗。


  (四)正性肌力药和血管收缩药

  拟交感活性正性肌力药物和缩血管药物通过增加心输出量和提高血压,维持血流动力学稳定、改善脏器灌注。目前临床常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学效果见表2。对于治疗目标,可以参照感染性休克,尽量将平均动脉压维持在>65mmHg的水平。而由于这些药物可能增加心肌耗氧、损害循环、增加左室后负荷,应用时应掌握最小剂量、最短应用时间的原则,在出现低血压伴低心排/低灌注时尽早使用,器官灌注恢复或淤血减轻时尽快停用,剂量、速度根据血流动力学调整,个体化给药。


  多巴胺与去甲肾上腺素的选择问题一度存在争议,SOAP II是一项多中心、随机、对照研究,入选了由多种不同原因引起的休克患者1679例,随机以多巴胺和去甲肾上腺素作为首选血管活性药。两组在28天死亡率方面无统计学差异(52.5% vs. 48.5%, P=0.10),但多巴胺组心律失常发生率显著高于去甲肾上腺组(24.1% vs. 12.4%, P<0.001)。而进一步对280例CS患者进行亚组分析,提示多巴胺组28天死亡率显著高于去甲肾上腺组(P=0.03)。随后,2017年Medicine发表了一篇荟萃分析,纳入9项随机对照研究,共计510例CS患者,其中多巴胺组269例,去甲肾上腺素组241例,结果显示去甲肾上腺组28天全因死亡率、心律失常发生率、胃肠道反应发生率均显著低于多巴胺组。基于上述研究,有关指南建议对CS患者维持血压时优先使用去甲肾上腺素。


  在血管收缩药物联合使用正性肌力药物方面,2013年发表了一篇临床研究,该研究的数据来自3个AHF注册研究,ALARMHF、EFICA和AHEAD的CS患者共988例,研究目的是比较血管收缩药(肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺)单独应用(407例)与联合应用具有血管扩张作用的正性肌力药(多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III抑制剂)(581例)这两种策略对严重心源性休克患者短期死亡率的影响,结果显示联合用药组的死亡率显著低于单药组(72% vs. 60%,HR:0.67[0.52-0.71])。


  因此,《心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)》血管活性药物使用推荐如下:1. 尽快使用血管活性药物(常用多巴胺和去甲肾上腺素)维持血流动力学稳定;2. 如收缩压尚维持于80-90mmHg,可考虑先加用正性肌力药物如多巴胺;3. 如已出现严重低血压(SBP<80mmHg),需要在提高心排量的同时进一步缩血管升压,可首选去甲肾上腺素,或多巴胺联合应用去甲肾上腺素;4. 较大剂量单药无法维持血压时,建议尽快联合应用,注意监测药物的副作用。


表2. 心原性休克时常用血管活性药物的常用剂量、作用机制及血流动力学效果


  (五)经皮机械循环支持

  目前国内外临床应用成熟的经皮机械循环支持装置主要包括主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)、经皮心室辅助装置(ventricular assist devices, VAD)、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)


  1.IABP:IABP的原理是在心脏舒张期主动脉内球囊充气,增加冠脉灌注压力,增加心肌供氧,在心脏收缩前气囊放气,降低心脏后负荷和室壁张力,减少心肌耗氧。IABP的应用能够显著改善血流动力学指标和代谢指标:增加心输出量、增加心脏指数、降低心率、提高舒张压、降低乳酸。但2012年SHOCK II研究公布后,IABP的作用受到质疑。在IABP-SHOCK II研究中,入选600例接受早期再血管化的CS患者,结果提示IABP组和对照组的30天死亡率(39.7% vs. 41.3%, P=0.92)及1年死亡率(51.8% vs. 51.4%, P=0.91)无统计学差异。尽管该研究仍存在争议,如在研究中87%的IABP是在PCI术后植入而并非早期植入,对照组约10%的患者交叉到了IABP组,同时对照组的左室辅助装置植入比例高于IABP组,多个指南仍基于此研究下调了IABP的推荐级别,其中2018年ESC血管重建指南中建议:ACS导致的CS不建议常规使用IABP(III/A)。


  2.经皮LVAD

  目前国外临床应用较成熟的主要是Impella和Tandem Heart这两种装置,其中Impella系统应用相对更广泛。Impella系统是跨主动脉瓣左心室辅助装置,导管经股动脉逆行进入左心室,近端导管流出口位于升主动脉,通过导管前端的内置微型轴流泵,将左心室的氧合血液经导管流入口抽出,再经导管流出口泵入升主动脉,从而减少左心室前负荷和PCWP,降低室壁张力和心肌耗氧,同时辅助心脏作工,增加心输出量,升高主动脉压和冠状动脉灌注压。Tandem Heart系统为跨房间隔左心室辅助装置,静脉侧管道经股静脉置入右心房,穿过房间隔进入左心房,动脉侧管道经股动脉置入,末端置于降主动脉远端,经离心泵将氧合的血液从左心房抽出再泵入降主动脉,可持续提供3-5L/min的心输出量,从而降低PCWP、左室前负荷,并辅助左心室发挥额外的泵功能。相关研究证实,无论是Impella还是Tandem Heart,与IABP相比均能更加明显地改善血流动力学指标,包括增加心脏指数、降低PCWP,但30天死亡率均无显著差异。


  3.ECMO

  ECMO是一种短期循环辅助兼呼吸替代功能装置,CS患者通常采用V-A模式,其主要原理是静脉血液由离心泵驱动经股静脉引出,经氧合器进行气体交换后再经动脉管道泵入腹主动脉。VA-ECMO能够提供足够的血流量(50-100ml/kg/min)、良好的氧合,足够维持组织灌注,但也存在以下缺点:左室后负荷增加导致左室扩张、血栓、卒中、下肢缺血、出血、溶血等。部分研究显示,与IABP相比,VA-ECMO能够改善CS患者30天的生存率,因此在IABP临床获益受到质疑后,ECMO获得了目前国内外相关指南和共识较强的推荐。而2018年一项荟萃分析显示ECMO联合IABP治疗的死亡率低于单纯ECMO治疗,同时,由于IABP能够在一定程度上降低左室后负荷,使得ECMO联合IABP成为较为理想的方案。


  (六)重要脏器功能支持治疗

  重要脏器功能的支持对于AMICS患者也至关重要。维持血流动力学稳定,保证脏器有效灌注是改善脏器功能的根本。存在呼吸衰竭的患者考虑积极进行机械通气,可首选高流量吸氧治疗,其次考虑无创BIPAP通气,对于意识障碍和无创呼吸不能纠正的低氧血症,应及时气管插管,转换为有创通气治疗。合并急性肾损伤的患者必要时积极启动CRRT,积极纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。


五.结语
  AMICS死亡风险高、预后差,其危重症的特点决定了其需要综合管理,机械循环辅助支持已成为ACMICS的重要治疗手段,而目前正在进行的众多临床试验将为AMICS的诊治决策提供更多循证医学证据。


    2019/12/12 0:05:56     访问数:241
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