Circulation心电病例速递:伴罕见传导阻滞的窄QRS波心动过速

  本期心电病例来自2019年12月10日发表的Circulation杂志。一位40岁男性患者转诊到三级诊疗中心,拟对口服比索洛尔耐药的症状性室上性心动过速进行消融治疗(图1)。


  患者心律失常的潜在机制是什么?可能有哪些鉴别诊断?

图1.12导联心电图

 

图2.附加标记的12导联心电图


心电图解析
  心电图显示窄QRS波心动过速,心室率为108bpm,ST-T波呈非特异性改变。V1导联P波直立,II、III和aVF导联P波倒置,提示激动逆传心房。R-P间期短(85 ms),P波多以2:1(图2)逆传。

 

  窄QRS波心动过速伴室房分离的鉴别诊断包括:(1)房室结折返性心动过速伴上行通路逆传阻滞;(2)交界性心动过速伴心房逆传阻滞;(3)结束或结室纤维介导的顺向型折返性心动过速伴心房逆传阻滞(图3)。由于心房是折返环路的必要部分,故出现房室分离可排除经典顺向型房室折返性心动过速。

图3.室上性心动过速伴室房阻滞的鉴别诊断


  患者接受电生理检查,提示符合交界区心动过速的诊断:间隔不应期的房性早搏对心动过速周长无影响;舒张早期的房性早搏扫描刺激可使即刻His电位提前,但随后心动过速继续维持;His束不应期的室早刺激不影响下次His束激动。值得注意的是检查中患者发生明显的窦性心动过缓伴完全性房室分离伴窄QRS波心动过速(图4)。

图4.  电生理检查时的12导联心电图


  鉴于交界区心动过速起源点在解剖结构上通常紧邻致密房室结,医源性房室阻滞风险高,因此术中未尝试行射频消融。随后患者每日两次服用120mg索他洛尔,疗效较好,随访中48小时动态心电图维持正常窦性心律。


  交界区心动过速是一种多见于儿童的心律失常,可自发,也可为先天性心脏病的术后后遗症。成人交界区心动过速较为罕见,但电生理手术中改变慢径路传导特性,或体外循环后由于传导系统缺血性损伤及术后使用正性肌力药物,可能会一过性导致交界区心动过速。


  此外,心肌缺血或地高辛中毒时可发生交界区心动过速。但部分患者的交界区心动过速几乎呈无休止性(也称为持续性交界区心动过速)。心律失常的机制可能是自律性增高,但部分患者也可能为触发机制。


  临床上鉴别交界区心动过速与房室结折返性心动过速尤为重要,因为交界区心动过速消融治疗发生房室传导阻滞风险更高,且仅适用于药物治疗无效或用药禁忌的患者。以下特征可增加交界区心动过速诊断的准确性:持续性心动过速与房室分离。自发性心动过速,无需房性或室性早搏诱发(不同于房室结折返性心动过速),且心动过速发作时具有渐进性(即温醒现象)。心动过速发作时,可能出现不同程度的心动过速周长不规则变化或心率改变。最后,超速起搏或电复律不能有效终止心动过速,明确诊断通常需要腔内电生理检查。


参考文献:略


文章来源:循环在线公众号


    2019/12/11 19:18:49     访问数:244
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