无保护左主干介入治疗进展

  左主干是左冠状动脉分支的起始部位,提供心脏的70%血液供应,一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时,会影响大部分心肌动脉血供,就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症,临床预后差。左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50%以上。更为糟糕的是,大约80%的左主干病变都并发多支冠脉病变。


  无保护左主干(unprotected left main coronary artery,UPLMCA)病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50%,且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。很长一段时间,无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区,只有外科搭桥适应症。近年来,随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进,冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。目前认为,无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括:经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)。本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。


一、左主干病变 PCI 的临床证据

  最早于2001年,Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。在术后1个月、1 年及 10年的随访结果显示,PCI 组的主要不良心血管事件发生率与 CABG组差异无统计学意义。然而,因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因,该研究的证据强度有限,但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。


  近10余年随着药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)的广泛使用,并且已经逐步替代了裸金属支架,支架内再狭窄的发生率进一步降低,使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。第一代DES(紫杉醇洗脱支架,TAXUS)的SYNTAX研究对推进PCI治疗UPLMCA具有里程碑意义,其左主干亚组共纳入705例患者,发现PCI组和CABG组主要终点1年MACE的发生率相似,全因死亡和心肌梗死发生率两者间差异无统计学意义。因而得出TAXUS支架治疗中危左主干病变具有与CABG相似的疗效和安全性的结论。


  新一代DES的临床应用表现出更佳的性能,进一步降低了 PCI 术后支架内血栓与支架内再狭窄的风险。EXCEL 研究与 NOBLE 研究是迄今为止最大的两个国际多中心随机对照研究。EXCEL 研究共纳入了1 905例解剖复杂程度低的左主干病变患者,随机接受新一代依维莫司洗脱支架( everolimus-eluting stent,EES) 或 CABG 治疗。术后3年随访结果显示,PCI组与CABG组的主要终点事件分别为15. 4%与14. 7% ( 非劣效性 P < 0. 05) ,提示新一代DES 植入与 CABG 对于中低危左主干病变治疗的疗效相当。另一方面,在备受关注的缺血事件方面,与CABG组比较,PCI组缺血驱使的再次血运重建率显著增加( 23.1% 比19.1%,P<0. 05)。


  针对上述代表性的随机对照研究的META分析,纳入了包括PRECOMBAT、SYNTAX、EXCEL和NOBLE研究在内的5项研究。在4594例患者中,在应用DES的情况下,左主干病变PCI与CABG比较,两者在死亡(7.4%比7.0%,P=0.61)、心肌梗死(6.0%比4.8%,P=0.08)和卒中(2.0%比2.2%,P=0.88)的发生率相似,未见统计学差异。然而,PCI组再次血运重建的发生率高于CABG组(14.2%比8.3%,P<0.01)。诚然,上述多项研究的包括不同代的支架,研究存在的潜在异质性,均对研究结果带来一定的偏倚。综合以上,在安全性与有效性,目前的相关研究仍旧得出CABG更优的结论。需要指出的是,目前尚需要更长时间的随访,尤其是超过5年以上的更长期的随访中数据潜在的桥血管的再狭窄等问题,有可能使CABG与DES 治疗左主干病变的比较结果更加扑所迷离。


二、目前无保护左主干的临床指南推荐适应证

  对于无保护左主干的临床推荐,在多个国家多个指南中均有所推荐。根据2013 年 ACCF /AHA 的指南,CABG 或PCI的血运重建是左主干病变或者左主干相关病变导致的左室功能减低的患者的ⅠC级推荐,表明血运重建是有利的,但是C级证据即表明是在专家观点或者标准治疗的基础上,尚缺乏有力的临床研究证据。当合并多血管病变的冠脉疾病和严重的左心功能降低时,CABG的治疗效果比PCI 好。根据2014年ESC的心肌血运重建指南,对于左主干病变患者,根据SYNTAX积分选择血运重建方式,对于高危患者首选CABG: SYNTAX 积分≤22 的左主干病变都是选择CABG 和PCI作为血运重建治疗方案的Ⅰ类推荐;SYNTAX 积分为 23 ~32 分的左主干病变,为PCI选择的(Ⅱa,B)类推荐;SYNTAX 积分≥33 分的左主干病变仍然建议行 CABG(ⅠB),是PCI的禁忌证,不适宜 PCI( Ⅲ,B 类) 。2016年版中国PCI指南借鉴了ESC的相关推荐,在该指南中推荐如下:对于SYNTAX评分≤22分的低危患者,PCI和CABG的推荐等级均为Ⅰ类推荐、B级证据;对于SYNTAX评分在23~32分之间的中危患者,PCI的推荐等级为Ⅱa类推荐、B级证据,CABG的推荐等级为Ⅰ类推荐、B级证据;对于SYNTAX评分>32分的高危患者,PCI的推荐等级为Ⅲ类推荐、B级证据,CABG的推荐等级为Ⅰ类推荐、B级证据。


三、腔内影像学技术指导左主干PCI

  近年来,影像学技术的迅猛发展,也为无保护左主干的治疗增添了助力。与冠状动脉造影比较,血管内超声( intravascular ultrasound,IVUS) 与光学相干断层成像( optical coherence omography,OCT) 具有极高的分辨率,能够精确评估左主干病变、指导支架置入及术后优化,改善患者的长期预后。


  腔内影像学首先用于评估病变。由于左主干长度短,当合并弥漫病变时,造影评估病变程度缺乏正常参考血管,易造成误判。而 IVUS 能够识别血管壁结构,精确测量血管直径与狭窄程度,进而指导支架与球囊选择。其次,IVUS 与 OCT 识别钙化的敏感性与特异性高,能够指导术者应用切割球囊与旋磨等对病变进行预处理。


  其次,腔内影像学可指导支架置入及术后优化。造影下左主干开口病变的支架精确定位困难,易导致开口覆盖不全,IVUS 能够识别支架与左主干开口的位置关系,避免左主干开口覆盖不全引起边缘效应的风险。另外,在左主干末端分叉病变中,无论是单支架术还是双支架术,导丝穿支架网眼进行分支开口扩张的位置均可影响分支开口支架丝的分布。有研究表明,OCT 指导导丝穿网眼能够降低分支开口支架丝的阻塞率。此外,IVUS 与 OCT 有助于识别主干近端贴壁不良、夹层等,有助于指导进一步球囊扩张。


四、展望

  尽管近年DES治疗无保护左主干的临床研究初步表明,对选择性UPLMCA病变患者行PCI安全、有效,但至今仍无足够证据证明PCI可以完全取代CABG成为UPLMCA的首选策略。


  随着新一代DES材料和工艺的显著改进、冠状动脉功能学和影像学新技术的合理应用、DES置入技术的不断提升、围手术期和术后二级预防(包括合理的药物治疗)的持续进步,今后UPLMCA介入治疗的长期效果将进一步提高,其与CABG疗效的比较未来仍会持续进行,我们期待更新的临床研究以进一步指导治疗决策。


    2019/12/11 18:16:43     访问数:197
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