代谢相关性高血压最新进展

作者:袁如玉[1] 李艳芳[1] 
单位:天津医科大学第二医院[1]

  近年来,高血压成为我国最常见也是危害最大的慢性病。据统计,全国高血压患者已经达2.7亿[1],高血压也是心脑血管疾病重要的危险因素。研究表明,高血压患者常伴代谢紊乱,而代谢相关性高血压对靶器官的损害比单纯高血压更为严重[2]。因此,认识代谢相关性高血压、阐释其发病机制及治疗进展具有重要意义。


1.代谢相关性高血压的概念及临床分型


  20世纪初, 已有研究者注意到肥胖与高血压关系密切。1991年Smith等提出“高血压是一种代谢紊乱疾病”,高胰岛素血症及胰岛素抵抗可能是高血压的重要机制。随着了解的深入,研究发现, 我国大约80%的高血压病人合并有不同形式的代谢紊乱,而在代谢紊乱的人群中高血压患病率也显著升高。在排除了继发性高血压以后,与代谢紊乱之间存在较为明确因果关系的高血压被称为“代谢相关性高血压”。


  代谢相关性高血压临床主要分为糖尿病合并高血压、肥胖相关性高血压、高血压合并代谢综合征、家族性血脂异常高血压综合征、盐敏感性高血压、高血压合并高同型半胱氨酸血症、高血压合并高尿酸血症等。


2.几种主要的代谢相关性高血压的机制及临床治疗进展


  2.1 高血压合并糖尿病

  2.1.1高血压合并糖尿病是临床常见病,约有70%~80%的糖尿病患者合并有高血压。与单独患高血压和糖尿病的患者相比,其患各种疾病的风险大,这对患者的身体健康构成了严重的威胁。目前高血压合并糖尿病的发病机制尚不明确,考虑与以下几点相关: (1) 胰岛素抵抗:研究发现,糖尿病合并高血压患者约50%存在一定程度的胰岛素抵抗。机体出现胰岛素抵抗时,会损害内皮细胞,减少一氧化氮的合成与分泌,造成高血压。 (2) 一氧化氮 :内皮细胞释放的舒张因子具有扩张血管的作用,调节血管张力及血压,抑制血管壁平滑肌细胞增殖。当NO的舒张血管作用下降时,机体血压升高。(3) 钙:钙代谢异常加剧患者的病情。(4)生活方式。人们的生活方式与疾病的发生有着密切的联系。通常是长期营养过剩和极度运动缺乏所致的严重超重而引起的,是糖尿病合并高血压的危险因素。此外,吸烟,高盐饮食等都可促进其发病。(5)动脉硬化。糖尿病常伴有血脂异常,长期高血糖会加速动脉粥样的发展。


  2.1.2高血压合并糖尿病的治疗目的在于控制血压和血糖,减少并发症,降低致死率。主要包括非药物干预(心理干预,饮食干预,运动干预)和药物治疗(ACEI/ARB,CCB,利尿剂,β受体阻滞剂,α1受体阻滞剂及降糖药等)。有研究表明,对于同时患有高血压以及糖尿病患者的治疗方案而言,让患者在接受药物联合治疗的基础上接受综合方案干预(饮食、运动等),能有效改善其血压与血糖情况, 并且降低患者不良反应发生几率。


  另外非药物治疗方式也有展望,经皮导管肾动脉交感神经消融术(RDN)治疗难治性高血压, 能长期显著降低血压[3];单片复方制剂(SPC)的广泛应用达到用药安全性和患者依从性提高的目的[4]。


  2.2肥胖相关性高血压

  2.2.1近年来, 肥胖发病率一直上升[5], 与其密切相关的高血压、糖尿病等也备受关注。目前肥胖相关性高血压的发病机制有如下几点:(1)高胰岛素血症,胰岛素抵抗(2)脂肪细胞因子释放,如脂联素、瘦素、TNF等[6]。(3)RAAS激活也是其机制之一。(4)肾脏排泄功能失常,致水钠储留。(5)炎症反应与内皮功能障碍,影响血管舒张功能。(6)睡眠呼吸暂停综合征也参与了肥胖相关性高血压的病理生理机制。(7) 交感激活[7]。(8)胃肠道功能异常也参与其形成。


  2.2.2 由于本病的发病机制复杂,肥胖相关性高血压需要生活方式的干预,降压及减肥药物治疗以及必要时进行减重手术进行综合管理,从而使病人真正受益。20世纪90年代以来, 减重手术进展迅猛,其在肥胖症的治疗中显示了显著的疗效和良好的安全性[8]。闭式减肥手术(抽脂术)、开放性减肥手术、缩胃术、胃内水球等对BMI≥40患者肥胖治疗继而血压管理都起到一定作用。


  2.3家族性血脂异常高血压综合征

  2.3.1脂代谢异常参与高血压的发病,是影响患者远期预后的因素之一[9],两者常同时存在于同一个体且相互影响。血脂异常对高血压的影响机制主要有:(1)高脂血症时内皮功能受损,继而血压升高并形成恶性循环。(2)原发性高血压患者存在胰岛素抵抗现象,胰岛素抵抗直接与高血压的严重程度相关。(3)AngII引起的血压改变与血LDL-C水平紧密相关,强调血脂是影响血压调节的一个重要因素。(4)血脂异常影响细胞膜结构,进而影响钙离子转运而导致高血压。(5)血脂异常可引起肾脏微血管的损伤,也能引起高血压。(6)血脂异常和高血压可能受相同的遗传基因缺陷的影响。


  2.3.2高血压与血脂异常关联密切,提升对高血压患者血脂的监测,有重要的意义。原发性高血压并发血脂异常患者夜间血压变异性更高[10]。治疗有生活方式干预和药物治疗。高血压合并血脂异常患者多存在代谢综合征,伴有肥胖等其他心血管危险因素。通过锻炼或饮食控制等生活方式改变能够使患者血压及血脂水平随之降低,增强机体对于降压药物的反应性,还能够进一步降低其他心血管疾病的危险因素。他汀类药物是目前临床处方量第一的降脂药物。而血脂异常的存在将会对高血压药物的选择产生影响。大剂量的利尿剂或β受体阻滞剂有可能升高血清甘油三酯和总胆固醇、LDL-C[11]。


  2.4高血压合并高尿酸血症

  2.4.1既往研究显示,高尿酸血症增加了患高血压及心脏疾病的危险性[12]。近年研究表明, 高尿酸血症作为动脉粥样硬化及冠心病的独立危险因素,与代谢综合征的许多因素 (如肥胖、血脂异常、高血压、冠心病及胰岛素抵抗等) 密切相关[13]。高血压患者中血脂异常、高尿酸血症的发生率均较高, 各种因素相互影响,促进发展,其有共同的病理生理基础,即胰岛素抵抗。


  2.4.2高血压与高尿酸血症互相影响,共同促进疾病的发展。及早筛查并进行积极干预具有重要意义。


  2.5高血压合并高同型半胱氨酸血症

  2.5.1合并同型半胱氨酸(Hcy)升高的原发性高血压定义为H型高血压。北京大学第一医院李建平教授等在一项6城市的研究数据显示,中国成年高血压患者中,H型高血压约占75%(男性占91%,女性占60%) 。它与多种疾病的发生发展相关,是心脑血管疾病的预测因素。同型半胱氨酸血症诱发高血压的机制可认为有以下几种,内皮功能障碍是疾病发展的基础:(1)Hcy可导致内皮细胞损伤,并影响血管壁重构,影响血管舒张[14]。(2)Hcy可促进氧自由基的形成,影响血管内皮舒张因子的合成和功能。(3)内皮细胞损伤还能够造成血管平滑肌细胞DNA合成加速,使平滑肌增生[15]。(4)Hcy能破环正常的凝血机制,血小板聚集与胶原蛋白的升高与Hcy水平之间具有相关性。(5)Hcy具有细胞毒作用,干扰甲基化过程,从而影响内皮细胞功能。(6)有研究显示,Hcy是老年心血管疾病阿司匹林抵抗的重要因素。(7)Hcy能引起炎性通路的启动,加速细胞和组织的损伤。这些因素均可以加速患者高血压和靶器官损伤的发展。


  2.5.2结合Hcy代谢途径, 对该疾病的防治可以从抗Hcy、促进Hcy代谢及抑制形成三个方面开展。具体治疗方式有:1. 生活方式干预。很多高血压患者有高尿酸血症的同时也合并有高脂血症等。可以通过饮食运动等方式改进。2. 药物治疗治疗 如B族维生素(叶酸等),甜菜碱,中药,其他如降脂药物。其中最好的方法是常规治疗的同时联合维生素B12、维生素B6及叶酸。3. 牛磺酸。4. 免疫治疗。5. 基因治疗。


  2.6盐敏感性高血压

  2.6.1人群内个体间对盐负荷呈现不同的血压反应,即存在盐敏感性问题。盐敏感性已被美国高血压学会早先确立为高血压早期损害标志。盐敏感性高血压的发病及病理生理机制主要有以下几种: (1)肾脏排钠功能异常。(2)RAAS激活。(3)交感神经活性增强,可能是盐敏感性高血压的发病机制之一。(4)内分泌紊乱。如胰岛素抵抗是其发病机制之一。(5)氧化应激增强,炎症激活。(6)内皮功能受损。(7)基因因素。近年来的基因研究确认盐敏感性高血压与几个单基因相关[16]。(8)海蟾蜍毒素与盐敏感性高血压关系密切[17]。


  2.6.2针对盐敏感性高血压的发病及病理生理机制,其治疗主要有心理治疗和药物治疗。盐敏感性高血压的发病机制与交感神经系统活性增强有关,而且长期紧张、焦虑也会加强其作用。故加强患者的心理治疗具有重要意义。传统针对盐敏感性高血压的治疗药物有利尿剂,CCB,肾素-血管紧张素抑制剂等。最新研究表明盐皮质激素受体拮抗剂,二甲双胍等也有显著效果。此疾病的预防有限盐、补钾、补钙以及保持良好的生活习惯。


  2.7高血压合并代谢综合征

  2.7.1在我国代谢紊乱已成为高血压患病率急剧增加的重要驱动力。高血压及代谢综合征都是可以增加心血管疾病发病率及死亡率的慢性病。高血压及代谢综合征均伴有多靶器官损伤。高血压的致病机制主要有交感神经系统过度兴奋,RAAS的激活。代谢综合征则以胰岛素抵抗为基础,通过各种相关机制对靶器官造成损伤。近年临床及基础研究显示, 肥胖、糖尿病和Hcy血症等可在不升高血压的情况下,导致心肌肥厚、肾脏病变、血管重塑及内皮损害,且这种异常与心肾血管的能量代谢和炎症免疫通路改变有联系,但代谢因素是如何导致这些血压调控器官损害的机制尚不十分清楚。代谢性炎症可能成为高血压新的启动机制。


  2.7.2由于代谢紊乱在高血压发病及心血管风险方面具有重要作用,临床针对其要进行综合干预。具体措施包括生活方式干预,降压药物治疗,纠正代谢紊乱的药物治疗以及代谢手术等。


3.小结和展望


  代谢紊乱在高血压的发发展方面具有重要作用。目前有些机制我们虽然已经意识到,但还不够精准,因此还需要我们更深入的研究来阐明疾病的确切机制。也正是由于疾病的机制复杂,代谢相关性高血压的治疗需要综合治疗,ACEI/ARB类药物往往是药物治疗的首选,只有全面干预,才能使病人真正获益。


参考文献:(略)


    2019/12/10 17:06:36     访问数:143
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