围术期镇痛在加速康复外科的应用

  “手术哪有不疼的?忍几天就过去了。”大部分人对手术疼痛都有这样的观念。然而很多人并不知道疼痛不仅仅给患者带来身体上的痛苦和心理上的负担,还可能会使患者的多器官功能出现异常,影响患者的术后康复。


  丹麦哥本哈根大学的Henrik  Kehlet教授在2001年首次提出了“加速康复外科(Enhanced  Recovery  After Surgery)”理念 ,其核心原则是外科医生、麻醉医生、护士一起协力合作,减少患者手术创伤应激,最终达到促进患者术后尽快康复的目的。现代的麻醉管理目标是:“安全、舒适、无痛”,2001年亚太地区疼痛论坛提出:“消除疼痛是基本的人权!”故患者围术期疼痛并非是“熬一熬就过了”,疼痛的评价、治疗在临床应具有优先地位,疼痛作为第五生命体征,与体温、呼吸、脉搏、血压一样重要,应同等对待,病人具有足够的权利要求治疗疼痛。


  围术期疼痛对机体的不利影响分为短期和长期,短期疼痛会使患者氧耗量增加,对心血管系统、呼吸功能、胃肠道功能、泌尿系统、骨骼肌、肌肉、 凝血、神经内分泌及免疫影响、睡眠障碍以及心理情绪方面的影响。而长期不利影响是术后疼痛控制不好易发展为慢性疼痛,疼痛持续超过一年,易引起心理、精神改变。


  ERAS理念的实施,麻醉医生的重要性不言而喻,围术期个性化镇痛方案对患者术后快速康复起着至关重要的作用。常用的镇痛药物有:吗啡、芬太尼、舒芬太尼,地佐辛,布托啡诺,曲马多,对乙酰氨基酚和NSAIDs、如帕瑞昔布等,其它:如小剂量氯胺酮、加巴喷丁、普瑞巴林等。常用辅助药物有格拉司琼、托烷司琼。


  术前对重症创伤、剧烈疼痛的患者,一般可根据情况使用吗啡,曲马多,帕瑞昔布等,原则是安全镇痛,清醒镇痛,切记不能掩盖患者实际病情,耽误救治时机。患者入手术室时,应注意体位的合理摆放,减少患者不必要的痛苦。术中麻醉诱导期和维持期良好的麻醉镇痛,有利于术中血流动力学平稳,避免不良的应激反应,减少术后心脑血管事件发生。联合使用不同作用机制的药物,达到良好的“超前镇痛”效果是目前临床镇痛中所推荐的模式,可用于“超前镇痛”的药物主要分为以下几类:阿片类药物、局部麻醉药、非甾体药物(NSAIDs)、NMDA受体拮抗剂等,其中NSAIDs药物在临床上应用很广泛,其主要通过降低外周环氧合酶和前列腺素合成酶活性,从而减少内源性炎性因子对伤害性细纤维(如A-δ和C类)的刺激和兴奋作用,从而抑制外周敏化。切皮前使用NSAIDs药物,能较明显地减轻术后疼痛。


  临床最常用的术后镇痛方式是PCA自控镇痛,它的给药途径有静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)、外周神经阻滞PCA(PCNA),其相关参数有:负荷剂量、持续剂量/背景剂量、单次注射剂量/冲击剂量、锁定时间、最大给药剂量、给药模式(可分为单纯PCA、持续给药+PCA、负荷剂量+持续给药+PCA)。常用的PCIA药物方案(根据2017版专家共识推荐)是:舒芬太尼持续输注1~2ug/h,单次注射剂量2~4ug,负荷剂量/次1~3ug,锁定时间5~10min,地佐辛持续输注30~50mg/48h,负荷剂量/次2~5mg,锁定时间10~15min,我院麻醉科的成人PCIA配方为:生理盐水200ml+舒芬太尼100ug+地佐辛10mg+托烷司琼10mg,持续剂量为4ml/h,冲击剂量为4ml/h,锁定时间为15min。PCA自控镇痛的优势明显:给药及时起效快,患者疼痛时无需等待医护人员的处方和药物准备;用相对较少的镇痛药获得较好的镇痛效果,血药浓度相对稳定,副作用少;有效地减少药代动力学和药效动力学的个体差异,使用时不会造成用药过量;使患者自主、积极地参与到对自己的治疗中,有利于康复;多数病人用药安全、有效,满意度高;缩短住院时间,节省护理时间,副作用少。


  术后随访进行PCA效果评估是术后个性化镇痛方案中极其重要的一个环节,其评估原则是:1.评估静息和运动时的疼痛强度;2.在疼痛未稳定控制时,应反复评定每次药物或治疗方法干预后的效果;3.对PCA患者了解无效按压次数,调整持续剂量,以满足患者镇痛需求;4.记录镇痛效果,包括不良反应;5.对患者进行满意度评估。


  随着ERAS理念的提出,术后镇痛趋向于采用多模式镇痛,其中有:1.镇痛方法的联合:局部切口浸润+区域阻滞/外周神经阻滞+全身性镇痛药(阿片类、曲马多或NSAIDs)2.镇痛药物的联合:阿片类药物/曲马多+对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚+NSAIDs,阿片类药物/曲马多+ NSAIDs,阿片类药物+局麻药(PCEA)。我院麻醉科根据不同类型的手术术后预期疼痛强度,也在积极实施多模式镇痛,主要是PCIA+局部用药/局部神经阻滞,目的是为了选择个体化镇痛方案,使副作用降到最低,预防术后并发症,尽可能使患者舒适、满意。


  为了更好地实施ERAS理念,外科医生、麻醉医生、护士应该协力合作,顺应时代的发展,不仅关注疾病本身,更要关注患者本身,把患者视为亲人,竭力优化围术期的各个环节和治疗方案,减少创伤应激和术后并发症,促进患者术后尽快康复,更好地为患者服务。


    2019/12/9 15:53:36     访问数:133
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