医源性血管损伤的防治永远都在路上

  血管损伤是一个古老的话题,在冷兵器时代一旦发生较大的血管损伤,基本意味着死亡。随着医学科学的发展,血管损伤病人的救治获得了很大的进步,几乎所有送到医院的血管损伤都有可能获得成功的救治,但回顾医学史我们也不难看出血管损伤的手术技术、修复材料、理论认识等不过是最近百年以内的事情。近年来虽然血管腔内技术得到了飞速发展,但在血管损伤的救治上血管腔内技术的作用有限,有时可能只是辅助作用,血管外科医师应该“不忘初心、牢记使命”,重视和珍惜血管外科前们建立的血管修复或重建手术技术,力争成功救治每一例血管损伤的病人。


1. 对血管损伤的认识

  在I战和II战中出现的肢体血管损伤,战地医师们直接采用结扎损伤血管的理念,虽然救治了许多伤员的生命,为后续救治获得了机会,但同时也造成了相当比例的伤员丧失肢体而残废。在朝战和越战中因救治条件、技术和理念的改进,美军战地外科医师采用直接修复损伤血管的方法,使得伤员的肢体丧失率大大降低。


  虽然血管损伤在战争中十分多见,但是在现代社会中由于科技的进步,高速交通事故、高空坠落意外、以及社会不安定因素(枪击伤)的存在,血管损伤并不少见,在创伤中心的工作中血管损伤的救治日显重要。


  临床工作中我们发现近年来各个学科都在快速发展,各种创新技术不断涌现,曾经的手术禁区也在逐渐消失,但值得注意的是在追求微创、创新的同时伴随发生的医源性血管损伤也明显增多。


2. 血管损伤的特点与分类

  血管损伤的特点是死亡率高,甚至出现现场死亡;在送达医院获得救治的病人中也有相当的致残率或功能障碍;严重血管损伤病人不仅病情复杂,伴随损伤也十分多见,救治有一定困难。血管损伤的成功救治不仅需要良好的血管外科技术,还需要相关学科间的科学性协作。


  血管损伤在分类上可按:⑴损伤原因分为:枪击伤、刀刺伤、钝性挫伤。⑵临床类型分为: 开放性损伤、闭合性损伤;直接伤、间接伤;动脉损伤、静脉损伤;医源性损伤、非医源性损伤等。⑶病理类型分为:完全断裂、部分撕裂、破裂、挫伤等。

 

3. 值得重视的医源性血管损伤

  医源性操作或手术本身就是对机体的一种损伤,但计划外或意外的损伤可以称为医源性损伤,如损伤血管造成明显出血或功能障碍则称为医源性血管损伤(iatrogenic vascular trauma,IVT)。可以看出IVT的定义中需要具有以下两点:一是计划外或意外性血管损伤;二是损伤的血管是具有解剖学名称的较大血管,可能造成严重出血或机体功能丧失。


  医学技术的创新、学科交叉融合的时代,IVT在各级医院都时有发生、不可避免。虽然多数IVT发生后都被和谐、也不为人知晓,但IVT确实是外科医师心中的痛,也是需要重视和面对的问题。然而目前临床上的情况是对IVT发生率不清楚、IVT救治成功率不清楚、IVT多发在哪一级医院或科室不清楚、IVT的相关文献少之又少,也许很多血管外科医师都经历过或者听说过许多有关IVT的故事。IVT是一个不可回避的事实,IVT的处理不当除了带来临床治疗上的失败,也极易引起医疗纠纷,因此IVT的预防和处理应该引起临床医师的足够重视。


4. 对IVT的临床认识与处理

  IVT临床上一般分为三类,即:⑴经皮血管穿刺相关血管损伤,⑵手术中血管损伤,⑶放射性血管损伤。

 

  4.1经皮血管穿刺或介入治疗相关IVT
  20世纪20年代后期dos Santos等报告经腰部穿刺主动脉造影术,1953年Seldinger将此方法改进为利用导丝、导管交换经皮穿刺造影后,有关经皮穿刺动静脉已经成为临床常规处理方法。20世纪90年代以后采用腔内技术治疗外周血管和冠脉疾病出现了明显进步,也成为临床医师热衷的技术。穿刺或介入治疗引起的血管损伤表现为血管破裂出血或/和血管闭塞缺血,其发生的原因有:抗凝药和抗血小板药物的常规使用;各种复杂的血管器械输送系统直径增大;技术失误或操作不当等。


  假性动脉瘤是常见的IVT,多数可以采用压迫疗法获得成功,建议有条件时选择超声引导下假性动脉瘤压迫技术,压迫“瘤颈”10~120分钟,成功率可达60~90%。部分病人压迫疗法失败的病人可以选择手术修复破裂血管。仅在特殊情况下选择腔内覆膜支架技术,手术成功率88%,但随访病人失败率近20%。


  出血并发症:穿刺部位不可控制的出血并不常见,多数系穿刺点过高或过低造成压迫困难而出现搏动性出血或进行性增大血肿。对压迫无效或股动脉损伤严重时需要立即手术修复损伤血管。临床上最危险的情况是隐匿性未被识别的出血,病人仅表现低血压、轻度心率增快,补液后可暂时性改善,这时需要注意是否存在腹膜后出血,一旦出现进行性Hb降低、血压下降等活动性出血表现时需要立即手术止血。


  中心静脉穿刺技术目前已经成为临床常用技术,仅美国每年中心静脉穿刺超过三百万例,常见并发症是气胸或张力性气胸,其次是穿刺损伤并发症(出血、动静脉瘘、食管损伤、穿刺静脉误入动脉等)。预防中心静脉穿刺并发症的关键是严格遵循操作规程和解剖学标志,出现并发症后应及时进行相应处理。


  主动脉球囊反博作为机械性循环辅助方法临床应用已经超过40年,该项技术的并发症发生率达12~30%。最常见并发症是同侧肢体缺血,原因与髂动脉夹层、髂股动脉血栓、远端动脉栓塞等有关。对于髂动脉夹层可以采用腔内支架处理,而髂股动脉血栓或远端动脉栓塞应及时手术探查取栓。值得注意的是要预防或避免技术不当引起的主动脉破裂,尽管临床发生率<1%,但一旦发生死亡率近100%。


  4.2 手术中相关IVT
  有关术中血管损伤的现状是文献报告与临床实际情况绝对不相符合,其原因是大多数血管损伤不宜或不能报道,部分术中血管损伤病例甚至也不为他人所知。但临床上确实存在各种类型的术中血管损伤,不同科室、不同部位手术发生血管损伤的风险也不相同。


  结直肠手术中血管损伤:结直肠手术因需要解剖盆腔,容易损伤的血管是髂动、静脉。一般术中血管损伤后大多数都能及时发现和给予修复。静脉损伤的处理往往比动脉损伤处理困难。术中血管外科医师会诊时多数是在出血量很大以后,维持压迫止血的情况下会诊,这时应该判断是否存在大量失血后凝血功能障碍。如存在凝血功能障碍应继续压迫止血,待凝血功能障碍基本纠正后,再修复血管。


  胆胰手术中血管损伤:胆胰手术区域邻近重要血管区域,如主动脉、腔静脉、SMA/SMV、PV、CA、脾动静脉和肾动静脉等。最常见损伤的血管是门静脉,依次为SMV、右肝动脉、脾静脉、SMA、肝总动脉。胆胰手术中血管损伤几乎无文献报告,但有学者估计临床术中血管损伤的发生率接近4%。 胆胰手术中血管损伤应尽可能修复,静脉损伤可以缝合或两端游离后对端吻合;动脉损伤可以缝合、吻合或自体静脉移植修复。


  腔镜手术中血管损伤:腔镜手术在临床上已经广泛应用,但始终伴随有血管损伤这一并发症,一旦发生IVT也让腔镜手术的“微创性”完全消失。腔镜手术血管并发症总体发生率较低,约0.08~0.1%。常见的血管损伤为远端腹主动脉、髂动脉、IVC、髂静脉等,主要是气腹针穿刺误伤。一旦发生血管损伤需要立即中转开腹手术修复血管。


  血管手术中血管损伤:血管手术中发生的IVT更是不为他人所知,一是血管外科医师在IVT发生后能够立即修复,二是手术医师没有报告血管损伤并发症的意志。Eurostar研究报告主动脉腔内手术血管并发症发生率为3%,除穿刺相关并发症外,主要有动脉破裂、穿孔或夹层,动脉血栓或栓塞、狭窄,肾动脉阻塞等。外周血管腔内治疗中血管破裂、穿孔、闭塞、血栓或栓塞等更为多见。这些血管并发症发生后,因地域不同、时代不同、技术差异等存在较大且不为他人所知的结果。胸腹主动脉瘤手术中因不熟悉腹膜后解剖引起大出血时有发生,尤其是腰静脉、生殖腺静脉、奇静脉损伤出血。在腹主动脉瘤开放手术中损伤腔静脉、髂静脉可以造成的术中大出血,处理上应先压迫止血,创造合适的显露后采用缝合、结扎等方法处理这种令人可怕的IVT。

 

  骨科手术中血管损伤:骨折内/外固定手术中IVT并不多见,骨科手术中IVT最多见于关节置换手术。TKA术中血管损伤发生率低至0.03%,但因该手术是在止血带控制下手术,血管损伤往往不能在第一时间被发现;TKA手术直接血管损伤并不多见,多是动脉被拉伸或止血带处动脉斑块破裂所致;对于最常见的腘动脉急性闭塞,需要立即手术探查取栓或旁路手术。THA术中可出现髂总静脉、闭孔动静脉损伤,多系骨科医师不熟悉髋臼内侧解剖所致;THA术中注意髋臼前部是血管损伤高危区域可明显降低血管损伤的风险。脊柱手术中也存在较高的IVT风险,多是主动脉、腔静脉的撕裂、穿通等,控制螺丝钉长度可避免血管损伤的发生。在开放腰椎手术中腰动、静脉损伤后可以先压迫,然后予以缝扎止血。椎间盘手术血管并发症发生率较为少见(0.05%),但是严重的并发症,常见的是撕裂髂静脉、腰静脉、腹主动脉、骶正中动脉、动静脉瘘等,因文献报告少,无一致认可的处理方法。


  妇产科手术中血管损伤:妇科开腹手术中血管损伤与结直肠手术基本相似,以髂血管损伤多见。妇产科腔镜手术中血管损伤也与腹腔镜手术血管并发症相同。对于产科高危出血风险围手术期血管损伤,基本是介入技术所致的动静脉撕裂出血、动脉闭塞造成缺血、动静脉瘘等。


  4.3 放射性血管损伤:多数是肿瘤病人放射治疗后出现,也可能是肿瘤进一步进展累及已经放射损伤的血管所致,目前多数病人只能根据血管损伤的临床表现选择合适的腔内治疗技术,但对于条件许可的病人应及时选择解剖外旁路手术修复血管。


5.  IVT的预防

  IVT发生的因素有:①疾病累及血管;②医疗技术水平有限;③医者的技术与经验不足。因此,IVT预防的关键也应从上述三个方面实施,即:加强对疾病的认识与评估,避免不必要的手术或医疗操作;把握医疗技术发展现状,选择合适的治疗方式或理念;提高医者的技术水平,加强医学经验的传承。


  对于发生IVT后,首先建议的是请有血管修复技术的医师协助手术,并在脏器或组织缺血耐受时间内修复损伤血管或重建血流。在术中意外血管损伤大出血时,建议术者进行简单有效的止血(压迫、阻断、或结扎等)后等待血管外科医师上台,应该避免因术者经验或技术不足仍然继续操作造成的更大范围、甚至是不可修复的血管毁损。


  总之,在创新手术、新技术不断涌现,手术禁区逐渐消失的时代,IVT的发生率明显增多,临床上应加强对IVT的认识,重视IVT的防治。IVT虽然不能完全避免发生,但是遵循医学原则和良好的医疗技术传承可以最大限度的降低IVT发生, “学习曲线”也不应成为发生IVT的理由,应该心中铭记医源性血管损伤的防治永远都是在路上。


(参考文献:略)


    2019/12/5 11:02:01     访问数:133
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