卵圆孔未闭封堵术后左心耳封堵一例

【病例概要】

  患者为76岁女性,既往曾因PFO接受25mm Amplatzer封堵器进行PFO封堵术。本次因因明确房颤且存在抗凝禁忌症而接受选择性LAA封堵术。


  既往史:

  病人有多发性栓塞性中风的病史。第一次发生在1983年,当时40岁,此后有临床意义的栓塞事件又分别在1988年和2003年发生。患者存在一个PFO病史,因为此前没有发现其他引起栓塞的原因,在2004年接受了PFO封堵术。2008年,患者被诊断出阵发性房颤(CHADS2VASc评分4分;年龄65-74=1分,卒中病史=2分,女性=1分),患者在2008年开始口服华法林抗凝。2018年2月,患者因头痛加重4天就诊于急诊科,被诊断为自发性的硬膜下出血,接受了紧急的神经外科脑出血引流术。


  考虑到患者心脏栓塞性卒中的高风险和抗凝的禁忌症,转到心血管专科后准备行LAA封堵术。


【检查】


  入院查体:

  入院经胸超声心动图显示心脏大小和功能正常,主动脉瓣硬化导致轻度功能不全和二尖瓣轻度返流。经食道超声心动图(TEE)证明左心房正常大小,左心耳呈风袋型。LAA测量宽24毫米,深33毫米(Figure 1 A)。


【诊治经过】

  左心耳形态外观适合尝试LAA封堵。然而,PFO封堵的存在导致左心耳封堵伞的定位具有挑战性,因为它将需要在下、后或下、前位置进行房间隔穿刺(图1B)。经过多学科会诊讨论,共识认为本患者植入LAA封堵器的获益超过了手术风险,经患者和家属同意于2018年9月进行了左心耳封堵术。

 

  图1:经食道超声二维多角度。A:风袋型左心耳,宽24毫米;深度32毫米。B: x面显示卵圆孔封堵器未闭(箭头),下、后部位的游离房间隔部分。


  手术过程:

  在全麻状态下经右股静脉行LAA封堵术,术中使用TEE和透视进行影像指导。房间隔穿刺采用BRK房间隔穿刺针。一开始尝试从PFO封堵器的下方和后部进入,但认为后壁破裂的风险很高,因此穿刺最终在PFO封堵器的前方和下方进行(图2A和图3B)。通过8.5F内径Swartz鞘管将Watchman双弯指引系统(Boston Scientific, Marlborough, MA)送入左心房,并在LAA中放置一个24毫米的Watchman装置(图2B和C)。血管造影和TEE证实放置良好,没有任何残余瘘,在左心耳封堵伞释放前进行了拖拽试验,确认了封堵器的稳定性(图2D、2E和3D)。术后TEE显示一个放置良好的LAA封堵器和一个完整的Amplatzer PFO封堵器,在彩色多普勒上没有任何跨隔膜血流的证据。患者的恢复情况良好,在LAA封堵术围术期应用阿司匹林和氯吡格雷8周后出院。

 

  图2:X线和血管造影。A:卵圆孔封堵器下经房间隔穿刺。B:双弯鞘管导引下Watchman封堵器在左心耳内定位。C: 24毫米Watchman左心耳(LAA)封堵器的释放定位。D:左心房血管造影确认LAA封堵器放置适当。E:成功地植入了24毫米的Watchman封堵器

 

  图3:三维经食管超声心动图。卵圆孔未闭(PFO)封堵器(箭头)。B:成功的房间隔穿刺PFO封堵器的前下方,无器械损伤。箭头表示经房间隔穿刺针。左心耳(左心耳)(箭头)。D: LAA封堵器在LAA中的成功释放(箭头)。


【讨论】

  心源性栓塞性卒中是非瓣膜性心房颤动(AF)最常见的并发症,往往是左心耳血栓形成的结果。用维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂抗凝是卒中高危房颤患者的预防卒中的有效治疗措施。然而高达40%的高危患者有抗凝禁忌症,主要是因为服用抗凝药物带来临床出血情况。针对这些在出血高危的房颤患者,可以采取左心耳(LAA)封堵术预防卒中。临床研究已经证实LAA封堵在限制中风、全身性栓塞和心血管死亡方面不优于口服抗凝剂。


  行LAA封堵术需要经房间隔穿刺将封堵伞送至左心耳部位。经间隔穿刺被是手术的一个关键步骤,在正确的位置穿刺有助于左心耳封堵器的安全迅速的放置。对于接受房间隔封堵器(卵圆孔未闭或房间隔缺损)的患者因为封堵器的存在存在使经间隔穿刺复杂化,被列为经皮LAA封堵的相对禁忌症。对于接受过房间隔封堵术的房颤患者进行LAA封堵手术的病例鲜有报道。本文通过一个卵圆孔未闭(PFO)封堵术后接受LAA封堵术的病例就相关技术操作进行讨论。


  血栓栓塞性卒中是一种公认的房颤并发症。维生素K拮抗剂和直接口服抗凝剂已被证明可以减少卒中事件。但是口服抗凝剂可能导致出血并发症使得部分房颤患者不能接受抗凝治疗。而LAA封堵器临床应用研究结果显示:与口服抗凝物相比,LAA封堵器在高危栓塞和抗凝出血患者中的疗效和安全性均不弱于抗凝药物。


  房间隔穿刺是经皮LAA封堵术的关键步骤,在合适的部位穿刺为左心耳封堵伞的定位和释放提供了很好的操作优势。而如果房间隔内存在其他封堵装置会对LAA封堵伞的定位和植入造成很大的限制,因为可用于穿刺的房间隔部位大大减少,操作人员可操作空间减少。但尽管有这些困难,一些病例报告或小样本临床报告显示房间隔封堵后的也能安全完成房间隔的穿刺。


  房间隔封堵器植入术后经房间隔穿刺成功的首次报道是由Zaker-Shahrak等人完成,他们的病例是为了进行房颤导管消融。关于ASD/PFO封堵器后进行LAA封堵术的房间隔穿刺术报道很少。Gafoor和他的同事报道了PFO术后一例LAA成功封堵的病例。在他们的病例中,房间隔上有一个15毫米PFO封堵器,在该封堵器的下方和后部进行了房间隔穿刺。临床操作中对以往ASD/PFO封堵器的下后穿刺是最常见的方法,不过在ASD/PFO封堵器前方穿刺和经过封堵器体部进行穿刺的技术操作也有报道。重要的是要注意,当穿刺ASD/ PFO封堵器前方部位时,应注意避免穿刺到主动脉造成严重并发症。本例患者采取了ASD/ PFO封堵器前方为穿刺点,成功完成LAA封堵器植入术。


【结论】

  对于接受房间隔封堵器(卵圆孔未闭或房间隔缺损)的患者因为封堵器的存在存在使经间隔穿刺复杂化,但随着器械和操作技术的进步,选择合适的穿刺点避开间隔上的封堵器能够安全顺利的完成左心耳封堵器植入等左心房内的导管操作。当然目前的结果仅为小样本的病例报道,其安全性和有效性还需要积累更多的病例来证实。


参考文献:略


文章来源:哈特瑞姆心脏之声


    2019/11/28 21:33:05     访问数:276
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