中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

作者:学协会[1] 
单位:

  2015年发表于新英格兰医学杂志的5项随机对照试验,包括血管内治疗急性缺血性卒中荷兰多中心随机临床试验(MR CLEAN)、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验(SWIFT PRIME)、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验(EXTEND-IA)、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验(ESCAPE)、西班牙8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究试验(REVASCAT),均证明对于合理筛选的大血管闭塞性卒中患者,以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来显著的临床获益。在此基础上,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)对《2013急性缺血性卒中早期管理指南》中的血管内治疗更新了推荐意见;中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组也于2015年发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》,对血管内治疗进行了系统规范,有力地推动了我国脑血管病治疗的发展和普及。


  自指南发布以来,又有一系列新的临床研究出现,在延长治疗时间窗、丰富血管内治疗手段等方面提供了更多的循证医学证据。基于这些研究结果,结合《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》以及AHA/ASA《2018急性缺血性卒中早期管理指南》,中华医学会神经病学分会组织国内本领域专家,采取循证医学的方法,对2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》进行更新,旨在对缺血性脑卒中早期血管内治疗的病例选择、治疗方式、围手术期管理进行规范,为临床医生在血管内治疗急性缺血性脑卒中提供参考依据。


一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证


  (一)适应证

  1. 年龄在18岁以上。
  2. 大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。前循环闭塞发病6h以内,推荐血管介入治疗;前循环闭塞发病在6-24h,经过严格的影像学筛选,推荐血管介入治疗;后循环大血管闭塞发病在24h以内,可行血管介入治疗。
  3. CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
  4. 急性缺血性脑卒中,影像学检查证实为大血管闭塞。
  5. 患者或法定代理人签署知情同意书。


  (二)禁忌证

  1. 若进行动脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证标准。
  2. 活动性出血或已知有明显出血倾向者。
  3. 严重心、肝、肾功能不全。
  4. 血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L。
  5. 药物无法控制的严重高血压。


二、血管内机械取栓

  自2004年开始,多项临床研究开始关注超早期血管内机械取栓在急性缺血性脑卒中的治疗作用。利用早期的MERCI、Penumbra等取栓设备进行了多项注册研究,均证实了其处理超急性期缺血性脑卒中的现实可行性。但2013年3月于新英格兰医学杂志发表的卒中介入治疗3(IMS-III)、血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究(MR-RESCUE)、急性缺血性脑卒中局部和系统溶栓比较试验(SYNTHESIS ExpansIon)3项研究结果提示这些取栓设备的使用并不能使患者从治疗中获益。而以SolItaire及Trevo装置为代表的可回收支架取栓技术最早在Solitaire对比Merci装置治疗急性脑卒中试验(SWIFT)和Trevo对比Merci装置治疗大血管闭塞急性脑卒中试验(TREVO-2)研究中被证实其临床疗效优于传统取栓装置,为进一步的临床研究奠定了器械上的扎实基础。


  MR-CLEAN研究是最早采取支架样取栓器对照静脉溶栓的随机对照研究。在最终入组的500例患者中,包含标准治疗组267例,标准治疗+血管内介入联合治疗组233例。血管内介入治疗模式可根据实际情况采用动脉溶栓和(或)机械取栓等多种方法。结果显示:在联合治疗组中,有81.5%的患者使用了支架样取栓装置;与标准治疗组比较,90d时联合治疗组表现出更好的整体预后(校正O R=1.67,95%CI 1.21-2.30);联合治疗组功能独立[改良RankIn量表(mRS)评分0-2分]比例为32.6%,显著优于标准治疗组的19.1%(校正O R=2.16,95%CI 1.39-3.38);在安全终点事件方面,两组间病死率和症状性颅内出血在内的发生率差异无明显统计学意义。


  SWIFT PRIME研究计划纳入196例NIHSS评分在8-29分并在4.5h内接受静脉溶栓的前循环大血管闭塞的患者。按照1:1的比例分为标准治疗组和标准治疗+血管内介入联合治疗组。研究要求所有的取栓治疗均采用支架样取栓器且能够在6h内开始治疗。该研究在前半程设定了以功能影像学为基础的半暗带评价标准。但在后半程,对于缺乏功能影像学评价能力的入组中心,改为以Alberta卒中计划早期CT评分(ASPECTS)作为基础筛选手段。这项研究在MRCLEAN研究结果公布后进行了中期评价,并因联合治疗组的获益明显高于预设终点而提前终止。在这项研究中,联合治疗组的再通概率为88%,功能独立(mRS评分0-2分)的比例高达60%,远高于标准治疗组的35%(RR=1.70,95%CI1.23-2.33)。


  EXTEND-IA研究计划在14家中心入组100例急性前循环大血管闭塞患者,按1:1的比例分为标准治疗及标准治疗+血管内联合治疗组,所有血管内治疗应能够在8h内完成。与SWIFTPRIME研究类似,该研究同样在MR CLEAN研究结果公布后进行了中期分析,作为主要终点事件的24h再灌注比例,联合治疗组为100%,标准治疗组为37%,差异有统计学意义(P<0.001),且显著临床症状改善(NIHSS评分>8分)比例联合治疗组为80%,标准治疗组为37%,差异有统计学意义(P=0.0002)。


  ESCAPE研究在全球22个研究中心共纳入发病12h以内的急性前循环大血管闭塞患者316例,这些患者在使用多模式CTA排除大面积梗死或侧支循环不良后按1:1随机分为标准治疗及标准治疗+血管内联合治疗组,其中86%的血管内治疗组患者使用了支架样取栓器。研究中作为主要终点事件的90d mRS评分在血管内治疗组显著优于标准治疗组(校正O R=2.6,95%CI1.7-3.8)。此外,血管内治疗组患者功能独立的概率也显著高于标准治疗组(53.0%与29.3%,校正RR=1.8,95%CI 1.4-2.4)。而在安全终点事件的比较中,血管内介入治疗组3.6%的症状性颅内出血发生率与标准治疗组的2.7%相比,差异无统计学意义。


  REVASCAT研究计划招募690例发作8h内接受治疗的前循环大血管闭塞患者,同样随机分为标准治疗组及标准治疗+血管内联合治疗组,该研究同样在纳入206例患者进行研究后提前终止,其研究结果表明:相比于标准治疗组,联合治疗组主要终点事件(90d mRS评分)显著占优(校正O R=1.7,95%CI 0.05-2.80),联合治疗组患者90d功能独立的比例同样显著高于标准治疗组(43.7%比28.2%),且主要安全事件症状性颅内出血比例(联合治疗组1.9%,标准治疗组1.9%)与病死率(联合治疗组18.4%,标准治疗组15.5%)相比无明显差异。


  THRACE研究入组80岁以下前循环大血管闭塞患者414例,随机分为标准治疗组208例及标准治疗+血管内联合治疗组204例。标准治疗组静脉溶栓应在发病4h以内开始,而联合治疗组血管内治疗应在5h以内开始。该研究结果显示,联合治疗组的主要终点事件[90d功能独立(mRS评分0-2分)]的比例显著高于标准治疗组(校正O R=1.55,95%CI1.05-2.30)。


  上述6项研究结果均表明,采用SolItaire等支架样取栓器治疗急性前循环血管闭塞所致的脑卒中患者较静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率,改善预后且安全终点事件无明显增加。


  与IMS-III等阴性结果的血管内取栓对照治疗相比,除设备上的改进外,患者处理流程的优化,尤其是院内延误的控制方面在近期的临床研究中进行了大幅度改善。在MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT研究中,血管内介入治疗组中位发病至穿刺时间分别为260min、185min、224min、210min、269min。在一项纳入上述5项研究数据的荟萃分析HERMES研究(Highly Effective Reperfusion Evaluated In Multiple Endovascular Stroke Trials)中进一步指出,对于3h内完成穿刺的患者,相比标准治疗,介入治疗的相对获益比为2.79倍,对于6h完成穿刺的患者,相对获益比下降至1.98,而穿刺时间如延长至8h,相对获益仅增加57%。在完成再通治疗的390例患者中,每小时的治疗延误会降低6.7%的总获益,患者获得功能独立(mRS评分0-2分)的比例降低5.2%。因此,在临床实际操作中,应完善流程优化,减少各项不必要的院内延误,对符合血管内治疗适应证的患者应尽早实施手术处理。


  对于大脑中动脉M2段闭塞导致的急性脑卒中患者,介入治疗是否有效,目前存在一定争议。在HERMES分析中,对于大脑中动脉M2段的取栓并未表现出明确的介入手术获益(O R=1.28,95%CI 0.51-3.21),但由于接受M2段取栓手术的患者较少,统计模型尚欠稳定。在另外一项涵盖SWIFT、STAR、DEFUSE-2及IMS-III的荟萃分析中,M2段血管闭塞再通与功能独立显著相关(调整后O R=2.2,95%CI 1.0-4.7)。而对于大脑前动脉、椎动脉及基底动脉闭塞的急诊取栓治疗,也有部分小样本前瞻性研究加以关注,但结论不一。其中,基底动脉闭塞导致的缺血性脑卒中致死、致残率极高,再通风险也相对较大,目前正在进行中的随机对照研究正在关注这一领域,有望在近期取得进展。


  由于机械取栓的巨大获益,对于部分同时满足静脉溶栓及机械取栓的患者是否可以越过静脉溶栓而直接进行血管内处理也是近年来的争议热点。理论上直接取栓能够减少静脉溶栓的时间延误,避免溶栓药物引起的相关过敏反应和颅内、系统性出血风险。但同样不能忽视约10%的患者可单纯由静脉溶栓治疗而至血管再通,且可能在血管内治疗不能到达栓子部位时提供更高的再通概率。近年来,多项小样本回顾性研究关注单纯血管内治疗与静脉溶栓-血管内治疗的桥接模式比较,结论各异。一项纳入7项随机对照研究的荟萃分析结果显示,直接取栓组90d功能独立的比例与桥接治疗组相比无明显差别,但死亡/重度残疾发生率更高。


  在急诊取栓的时间窗拓展上,近期的临床研究也进行了诸多尝试。REVASCAT研究首次将发病至穿刺的普遍时间窗延长至脑卒中发病后8h,HERMES分析结果显示,介入手术组的疗效优越性在7h18mIn内仍存在统计学意义,即便如此,能够在时间窗内进行介入手术治疗的患者仍然有限,尤其结合我国具体国情,仍有相当一部分的患者没有接受介入手术的机会。这就亟须在患者选择上进一步探索以针对性地延长时间窗。2017年,DAWN研究及DEFUSE-3研究陆续发表。DAWN研究以CT灌注成像的具体参数结合患者年龄、NIHSS评分进行综合筛选[具体标准:(1)年龄≥80岁,NIHSS评分≥10分,梗死体积<21ml;(2)年龄18-79岁,NIHSS评分≥10分,梗死体积<31ml;(3)年龄18-79岁,NIHSS评分≥20分,梗死体积31-51ml],纳入206例发病在6-24h的前循环大血管闭塞所致的急性缺血性脑卒中患者,且存在明显的临床功能缺损-梗死体积的不匹配,将这些患者随机1:1分为标准治疗组及标准治疗+血管内治疗组,由于血管内介入治疗组获益明显,在中期分析时已达到预设的有效性阈值,该研究在31个月时提前终止。作为主要终点事件90d mRS评分在血管内治疗组明显优于标准治疗组(调整后差异2.0分,95%CI 1.1-3.0)。其次要有效性终点事件[功能独立(mRS评分0-2分)]患者的比例在血管内治疗组也明显占优(49%比13%,调整后差异33%,95%CI 24%-44%)。而在安全终点事件方面,90d症状性颅内出血(血管内治疗组6%,标准治疗组3%,P=0.50)及死亡风险(血管内治疗组19%,标准治疗组18%,P=1.00)在两组间无明显差异。DEFUSE-3研究基于CT或MR灌注成像的具体参数进行患者筛选(具体标准:核心缺血区<70ml,低灌注区与坏死区体积比值>1.8且不匹配区域>15ml),最终纳入182例符合标准的前循环主干血管闭塞所致的急性缺血性脑卒中患者,以1:1比例随机行标准治疗和标准治疗+血管内介入治疗。结果显示,其主要终点事件90d mRS评分在血管内治疗组明显优于标准治疗组(调整后O R=2.77,P<0.001),而90d功能独立(mRS评分0-2分)的患者比例同样更高(45%与17%,P<0.001)。这两项研究表明,以功能影像作为患者筛选标准从而延长动脉取栓手术的时间窗是可行的,但区别于这两项研究的其他灌注参数或侧支循环分级能否用于临床实践,还需进一步研究,具体的筛选标准还有待于进一步落实。


  近年来,随着机械取栓手术操作的普及和医学工程学、材料学的进步,以Navien导管、ACE导管等为代表的中间导管为取栓治疗提供了更顺畅的通过性和更有力的支撑,球囊导管在临床的具体应用也经过了一些小样本临床研究的证实。ERIC(Microvention)、EMBOTRAP(Neuravi/Codman Neurovascular)等新式的取栓系统也通过了部分单中心的临床验证III驯,其临床再通成功率等基础指标优于或不劣于Solitaire等经典取栓支架系统。但目前仍欠缺有说服力的随机对照研究对其安全性和有效性进行系统验证。


  各类串联病变对于静脉溶栓反应较差,血管内治疗是更为有效的方法。但单纯使用支架样取栓装置的效果可能欠佳。对于前循环串联病变,最近的一项荟萃研究报道了193例患者实施机械取栓治疗的同时进行颈动脉支架治疗,发现总体再通率为83%,3个月时良好功能预后比例达46%。在3个月的随访中,患者病死率为13%,症状性颅内出血比例为4%。而选择单纯颈动脉球囊成型同样具有可接受的安全性和有效性。对于后循环串联病变患者,极少研究关注近端闭塞位置的球囊扩张及支架置入方式,亟需进一步的系统研究来探索。


  对于约15%在反复尝试动脉取栓手术后无法达到IIb或III级再通的患者,可采用各种补救措施包括动脉溶栓、动脉内给予糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、动脉血管成型及支架置入等方式方法。具体在以下相应章节中详细描述。

  推荐意见:(1)对于急性缺血性脑卒中患者,如满足下述条件,可采用血管内介入治疗:①发病前mRS评分为0分或1分;②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞;③年龄≥18岁;④NIHSS评分≥6分;⑤ASPECTS评分≥6分;⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6h内(I级推荐,A级证据)。(2)对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急性缺血性脑卒中患者,如发病前mRS评分>1分、ASPECTS<6分或NIHSS评分<6分,在仔细分析获益风险后,可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(II级推荐,B级证据)。(3)如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求,推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式,不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理(I级推荐,A级证据),且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效(I级推荐,B级证据)。(4)对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉及大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性脑卒中患者,在仔细分析获益风险后,可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(II级推荐,B级证据)。(5)对发病6-16h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者,推荐血管内介入治疗(I级推荐,A级证据)。(6)对发病16-24h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN标准的患者,可采用血管内介入治疗(II级推荐,B级证据)。(7)各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用,但应严格控制适应证(II级推荐,B级证据)。(8)对于同时具备颅内血管闭塞和颅外血管闭塞的串联病变的患者,进行取栓治疗可能是合理的,其具体取栓模式可根据患者病变情况个体化选择(II级推荐,C级证据)。


  注:DAWN临床影像不匹配标准:(1)年龄≥80岁,NIHSS评分≥10分,梗死体积<21ml;(2)年龄18-79岁,NIHSS评分≥10分,梗死体积<31ml;(3)年龄18-79岁,NIHSS评分≥20分,梗死体积31-51ml。


  DEFUSE-3灌注-梗死核心不匹配标准:核心缺血区<70ml,低灌注区与坏死区体积比值>1.8且不匹配区域>15ml。


三、血管内血栓抽吸技术

  在经典的取栓手术中,可配合指引导管内的回抽减少血栓逃逸,增加取栓效率,但受限于指引导管的管径和通过性,通常无法达到闭塞段或抵近血栓位置。近年来,随着中间导管的逐渐普及,衍生出了一次通过直接抽吸(a direct aspiration first pass technique,ADAPT)技术,这项技术倾向于单用中间导管的抽吸完成血管再通。理论上能够降低支架样取栓器对血管床造成的直接切割和牵拉,降低血管内治疗并发症。对血栓负荷较大的急性栓塞患者,直接抽吸的取栓效果也理应更加出色。哪怕ADAPT技术不能完成直接再通,中间导管内再行支架取栓操作也更加简洁方便。近期1项纳入16项研究共1378例ADAPT取栓患者的系统评价指出,单用ADAPT技术完成的血管再通手术成功率为66%,95%CI 59%-72%,而需要合并支架取栓的比例为31%,95%CI 24%-37%,总再通率可达89%。


  但目前直接对比血管内经典取栓技术与血栓抽吸技术的研究多为回顾性病例系列研究,既往的荟萃分析显示,ADAPT技术联合支架取栓的补救模式治疗在再通效果上显著高于经典的支架取栓(89.4%比71.7%,P<0.001),操作时问上ADAPT组也体现出了数值上的优势(44.77min比61.46min,P=0.088),但两组患者的临床预后未体现出显著差异。ASTER研究是近期完成的一项多中心随机对照研究,共纳入血管内介入治疗患者381例,1:1随机分为接触式血栓抽吸组(192例)及传统支架样取栓器组(189例)。该研究的预设终点为“ADAPT技术优于支架取栓”,但该研究未能证实这一终点。结果显示,血栓抽吸技术组的成功再通率为85.4%,与传统支架取栓器组再通率(83.1%)相比差异无统计学意义(调整后O R=1.20,95%CI 0.68-2.10),患者24h NIHSS评分的改善程度及90dmRS评分以及相关安全终点差异均无统计学意义。鉴于ADAPT技术的学习曲线较支架取栓更长且更加复杂,我们期待今后的临床研究能够进一步对ADAPT技术进行评估。


  推荐意见:对部分经过选择的患者,单独采用血管内血栓抽吸技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的(II级推荐,C级依据)。


四、动脉溶栓

  PROACT II研究和MELT研究这两项随机对照试验为动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中提供了证据。之后尚无新的动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的研究结果,对于支架取栓手术未能达到完善再通,而患者仍处于发病6h动脉溶栓时间窗内,动脉予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)行补救治疗的做法目前仅限于临床经验,尚无明确循证依据。

  推荐意见:(1)动脉溶栓有益于经严格选择的患者,适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐,B级证据)。(2)在适宜使用机械取栓的情况下,不应优先使用动脉溶栓治疗(II级推荐,C级证据)。(3)对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者,经严格选择可考虑在发病6h内使用动脉溶栓治疗,但获益性尚不明确(II级推荐,B级证据)。(4)对于取栓手术未达到完善再通,而患者仍处于6h动脉溶栓时间窗内的患者,动脉给予补救性rt-PA治疗可能是合理的,但获益尚不明确(II级推荐,B级证据)。


五、急性期血管成形术及支架置入术


  (一)急性期颅内血管成形术及支架置入术

  血管成形及支架置入术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。近期的一项研究显示,对208例急性前循环大血管闭塞卒中患者采取支架取栓联合血栓抽吸(Penumbra装置),155例血管再通良好[改良脑梗死溶栓(mTICI)分级2b级和3级],53例再通失败。其中8例使用尿激酶或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂后血管再通,剩下血管未通的45例患者中,17例进行支架补救治疗,28例没有采用支架。结果显示,3个月时预后良好率(mRS评分0-2分)支架组高于非支架组(35.3%比7.1%,P=0.039);发生脑疝需要去骨瓣减压手术或者导致死亡的患者比例,支架组为11.8%,非支架组为42.9%(P=0.046)。对于取栓失败的缺血性脑卒中患者,支架置入可能是可行的补救措施。SARIS研究纳入20例缺血性脑卒中患者进行分析,结果提示对颅内血管闭塞采取支架置入术可能是有效的额外治疗。


  (二)急性期颅外血管成形术及支架置入术

  目前有一些小样本研究报道了颅外血管成形及支架置入术在急性期的应用情况。Jovin等报道了在25例颈内动脉闭塞行急诊颈动脉支架置入术的患者中,23例(92%)血管再通,10例术后24h神经功能明显改善(NIHSS评分减少>4分)。Nikas等报道了14例动脉粥样硬化和4例动脉夹层所导致的颈动脉颅外段闭塞患者的急诊介入手术血管再通率达83%,77.8%的患者出院时神经功能明显改善。颅外动脉血管成形术和支架置入术在急性缺血性脑卒中的应用尚需更多研究明确,目前认为以下情况可考虑紧急实施血管成形术及支架置入术:颈动脉或椎动脉颅外段重度动脉粥样硬化性狭窄或夹层,导致血管完全或不完全闭塞而引发的急性脑卒中。
 
  推荐意见:(1)急性期颅内动脉血管成形术/支架置入术可能是介入取栓失败的补救治疗(III级推荐,C级证据)。(2)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建,如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(III级推荐,C级证据)。


六、早期介入治疗的围手术期管理


  (一)血压管理

  急性缺血性脑卒中患者的血管内治疗围手术期血压管理目标值仍不明确。近年来,多项多中心随机对照临床试验均按照既往指南要求,将术后血压控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。ESCAPE研究对于大血管术后仍然闭塞的患者,将其血压目标值定为收缩压≥150mmHg,以有利于侧支循环血流的维持;对于成功实现血管再通的患者,则控制血压至正常水平。DAWN研究建议对于实现成功再通(研究中定义为2/3的大脑中动脉供血区实现再通)的患者,术后24h控制收缩压<140mmHg。


  推荐意见:(1)为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化,要求术前至术后24h血压控制在180/105mmHg以下(II级推 荐,B级证据)。(2)血管再通成功的患者(mTICl分级为2b级和3级),可以控制血压在140/90mmHg以下或较基础血压降低20mmHg左右,但不应低于100/60mmHg(II级推荐,C级证据)。(3)血管再通情况不佳(mTICl分级≤2a级)或有血管再闭塞风险的患者,不建议控制血压至较低水平(I级推荐,C级证据)。

  (二)抗栓药物应用

  目前缺乏急性缺血性脑卒中血管内介入治疗围手术期抗栓药物使用的直接证据。韩国学者近期完成的一项前瞻性非随机对照临床注册研究,纳入了712例接受静脉溶栓或血管内再通治疗的急性缺血性脑卒中患者,其中再通治疗后24h启动抗栓治疗的患者为456例。研究证实,再通治疗后24h内早期应用抗血小板聚集药物并不增加再通治疗后出血及症状性颅内出血的风险。但其为单中心研究,并非随机设计,采用的是回顾性分析的方法,未来仍需要质量更高的临床试验进一步证实;对于桥接治疗合并急诊支架置入术的患者,是否需要早期加用抗血小板药物也存在争议,目前缺乏大样本研究证实其安全性。


  近年来,多项临床试验对替罗非班和依替巴肽等血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在急性脑血管病中的应用价值进行探讨。替罗非班治疗急性脑卒中安全性试验SaTIS纳入260例急性缺血性脑卒中患者,NIHSS评分为4-18分,在症状出现后3-22h内采用静脉注射替罗非班或安慰剂治疗。主要终点事件是2-7d的出血转化发生。结果显示替罗非班用于急性中度缺血性脑卒中是安全的。而替罗非班是否适宜应用于急性缺血性脑卒中血管内治疗目前仍有较大争议。虽然部分研究支持其临床应用,但对于药物用量、给药方式等问题仍有待进一步解答。总体而言,此类药物的安全性及有效性尚未明确。


  推荐意见:(1)非桥接治疗患者,机械取栓后应常规给予抗血小板药物治疗;如果行急诊支架置入术,术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg);术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg至少1个月(I级推荐,C级证据)。(2)桥接治疗患者,静脉溶栓后24h内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确,对于桥接治疗合并急诊支架置入术的患者,为防止支架内急性血栓形成,静脉溶栓后24h内抗栓治疗安全性尚不明确(III级推荐,C级证据)。


  (三)麻醉镇定方式

  围手术期中普通药物镇定和全身麻醉之间的取舍也是近年的主要关注热点之一。相对而言,普通麻醉具有能及时观察患者神经功能变化、减少肺部感染发病率等优势。HERMES分析显示:全身麻醉相比普通药物镇定患者的90d预后更差(O R=1.59,95%CI1.12-2.26)。而近期包括AnStroke、SIESTA在内的若干项单中心随机对照研究则提示,无论在整体预后、并发症的发生率等诸多发面,普通药物镇定与全身麻醉之间无明显优劣。


  推荐意见:普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣,可根据患者本身及导管室具体条件合理选择麻醉方式(I级推荐,B级证据)。


指南/共识制定专家委员会成员
(按姓氏拼音顺序排列)
蔡晓杰(北京医院)
蔡艺灵(战略支援部队总医院)
曹文锋(江西省人民医院)
陈国华(武汉市第一医院)
陈红兵(中山大学附属第一医院)
陈康宁(陆军军医大学西南医院)
崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)
董 强(复旦大学附属华山医院)
樊小兵(南京军区南京总医院)
方 玲(福建医科大学附属第一医院)
高连波(中国医科大学附属第四医院)
高小平(湖南省人民医院)
郭富强(四川省人民医院)
韩云飞(南京军区南京总医院)
胡 伟(安徽省立医院)
黄一宁(北京大学第一医院)
柯开富(南通大学附属医院)
李宝民(深圳市南山区人民医院)
李 冰(山东省毓璜顶人民医院)
李 敏(南京军区南京总医院)
李天晓(河南省人民医院)
林 航(南京军区福州总医院)
刘德志(上海市第一人民医院)
刘建林(西安交通大学第一附属医院)
刘 鸣(四川大学华西医院)
刘文华(武汉市第一医院)
刘新峰(南京军区南京总医院)
刘新通(广东省第二人民医院)
刘亚杰(南方医科大学深圳医院)
刘煜敏(武汉大学中南医院)
刘运海(中南大学湘雅医院)
陆正齐(中山大学附属第三医院)
骆 翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)
马敏敏(南京军区南京总医院)
缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)
牛国忠(杭州市第一人民医院)
彭 斌(中国医学科学院北京协和医院)
蒲传强(解放军总医院)
秦 超(广西医科大学附属第一医院)
石 进(空军总医院)
石向群(兰州军区兰州总医院)
帅 杰(陆军军医大学新桥医院)
宋永斌(解放军新疆军区总医院)
孙钦建(山东省立医院)
孙 文(南京军区南京总医院)
汪谋岳(中华神经科杂志编辑部)
汪银洲(福建省立医院)
王 君(解放军总医院)
王守春(吉林大学第一医院)
王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)
吴 波(四川大学华西医院)
吴 江(吉林大学第一医院)
吴 伟(山东大学齐鲁医院)
徐格林(南京军区南京总医院)
徐浩文(郑州大学第一附属医院)
徐 运(南京大学医学院附属鼓楼医院)
杨清武(陆军军医大学新桥医院)
叶瑞东(南京军区南京总医院)
殷 勤(南京军区南京总医院)
尹 琳(大连医科大学附属第二医院)
岳炫烨(天津医科大学总医院)
张光运(空军军医大学西京医院)
张 猛(陆军军医大学大坪医院)
张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)
张晓龙(复旦大学附属华山医院)
张 勇(青岛大学附属医院)
张卓伯(哈尔滨医科大学第四附属医院)
郑洪波(四川大学华西医院)
钟士江(武警后勤学院附属医院)
周华东(陆军军医大学大坪医院)
周志明(皖南医学院附属弋矶山医院)
朱良付(河南省人民医院)
朱其义(山东省临沂市人民医院)
朱双根(深圳市龙华区人民医院)
朱武生(南京军区南京总医院)


中华神经科杂志  2018年9月第51卷第9期

作者:
中华医学会神经病学分会
中华医学会神经病学分会脑血管病学组
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组
(刘新峰 孙文 朱武生 叶瑞东 韩云飞  执笔)


文章来源:神经病学俱乐部


    2019/11/23 19:10:37     访问数:1214
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