主髂动脉硬化闭塞症腔内治疗的术式选择及效果

  下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是一类严重影响人类生命健康的血管疾病。ASO的发病率随年龄增大而明显增加,据统计,60~69岁人群的ASO发病率为8.3%,70岁及以上人群则高达18.8%。主髂动脉硬化闭塞症是ASO中常见的类型,不同于其他下肢血管病变,其病变血管位于腹盆腔内,管径也较粗,故治疗手段及选择具有自身的特殊性。腔内治疗具有微创、安全、可重复性、住院周期短等优势。同时,随着技术的进步及介入器材突飞猛进的发展,使得腔内治疗成为当前治疗主髂动脉硬化闭塞症的主流方法。为了积累经验教训,分析其中得失,笔者通过整理首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科近年来收治的主髂动脉硬化闭塞症病例的临床资料,进行了回顾性分析,重点探讨了腔内治疗的技术经验及近远期效果。


1资料与方法


  1.1临床资料

  入选标准:符合主髂动脉闭塞症诊断标准;存在下肢跛行等临床症状;术前计算机断层扫描血管造影(CTA)检查证实病变为髂段动脉的狭窄闭塞;腘动脉及以远动脉无病变。排除标准:支架内再狭窄;预期生存时间不满1年;腘动脉及以远膝下动脉存在闭塞病变者;重要脏器功能衰竭或严重功能障碍。回顾性收集首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科于2013年6月至2017年5月期间收治的131例主髂动脉硬化闭塞症患者,其中男110例,女21例;年龄52~91岁、(66±9)岁;单纯左侧病变63例,单纯右侧病变50例,双侧病变18例;主髂动脉硬化闭塞症病史3d~10年(中位数为24个月);有症状加重史者104例,加重时长5h~24个月(中位数为3个月)。合并高血压91例,病史0.1~60.0年(中位数为10年);合并糖尿病50例,病史0.5~25.0年、(10.1±6.7)年;合并冠心病30例,病史0.5~30.0年、(10.6±7.6)年,其中既往发生心肌梗塞8例(有2次心肌梗塞3例);合并脑血管病24例,病史1~29年(中位数为6.5年);合并高脂血症17例,病史5~20年、(8.6±4.0年);合并房颤3例;无任何合并症者19例。本组患者均经彩色多普勒及CTA确诊为主髂动脉硬化闭塞症,已经行其他外周血管支架置入8例。按照泛大西洋学会联盟(TASC)Ⅱ分级标准:A型16例,B型40例,C型48例,D型27例。主要症状:间歇性跛行103例,静息痛28例,其中13例合并下肢溃疡或肢端坏疽。


  1.2治疗方法

  所有患者均经患侧或对侧股动脉、肱动脉入路,复杂病变予以2处或3处穿刺。先确定是否存在血栓,如果有血栓形成或疑似血栓,行导管直接溶栓(CDT)。首选真腔内开通,对于狭窄病变可以选择逆行开通,接近闭塞或者闭塞的病例选择顺行开通。如真腔内开通失败,则经内膜下途径开通或采用“会师”的方法开通病变。导丝通过病变后,球囊顺次预扩张,再置入支架。所有患者均使用自膨式支架,包括裸支架和覆膜支架。累及腹主动脉分叉处的病例,笔者团队多采用对吻球囊和对吻支架技术。一侧无法开通或累及股动脉分叉处的病变,选择杂交手术。所有患者术前3d开始双抗治疗(阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d);术后继续常规给予双抗治疗,连续6个月,6个月后改用阿司匹林100mg/d并长期服用。围手术期常规给予他汀类药物强化降脂治疗,术后长期进行降脂治疗。


  手术成功标准:腔内治疗后造影示血管管腔通畅,血流速度快,残余狭窄<30%即认为手术成功。


  1.3随访

  术后通过门诊复诊及电话随访,随访内容包括跛行等症状、多普勒节段测压、CTA检查等结果。


2结果

  131例患者均实施了手术操作,手术操作均成功。其中行单纯主髂动脉CDT5例,主髂动脉球囊扩张+支架置入94例,CDT+球囊扩张支架置入23例,单纯球囊扩张3例;6例复杂病例同期实施了杂交手术,其中2例行股动脉内膜剥脱术+支架置入,4例行支架置入+股-股转流术。入路选择方面,左侧股动脉穿刺21例,右侧股动脉穿刺31例,左侧肱动脉穿刺59例,2处联合穿刺12例,3处联合穿刺8例。平均手术时间90min(30~180min),平均住院时间5d(3~10d)。


  术后并发症:穿刺部位血肿3例,腹膜后血肿1例,急性短暂性脑缺血发作(TIA)发作1例,肺内感染1例,经积极对症处置后均好转,无围手术期死亡病例。


  术后113例获访,成功随访率为86.3%;随访时间1~32个月,中位随访时间为16个月。随访期间死亡2例,1例于术后半年死于心肌梗塞,1例于术后2年死于多器官功能衰竭。随访1年内的通畅率为89.3%(100/112)。随访期间13例复发,其中5例实施了再次支架置入,1例实施了CDT+经皮腔内血管成形术(PTA),另外7例因症状较轻予以保守治疗。


3讨论

  因主髂动脉的解剖结构特点,主髂动脉不但是ASO最常见的受累部位,且较之其他下肢ASO病变它的处理更为复杂棘手[6]。但是,随着腔内治疗技术的不断提高及腔内治疗器材的更新和进步,对于长段或复杂闭塞的主髂动脉闭塞病变,已经取得了不少成功的尝试,适应证也逐渐放宽。目前来看,对于不少TASCⅡC/D型病变,采用腔内治疗都取得了非常良好的临床效果。RevueltaSuero等回顾性总结了10年间共计1712例大样本的主髂动脉腔内治疗的病例,结果术后1年的一期通畅率超过90.0%。本组数据显示,术后1年的通畅率接近90%,也显示了腔内治疗在主髂动脉硬化闭塞症中的良好效果。


  合理的入路选择是处理主髂动脉闭塞病变的基础。对于狭窄病变,可以选择同侧逆向穿刺,则后续治疗变得方便和简单;对于闭塞或复杂病变,多首选肱动脉穿刺,避免同侧逆向穿刺,因其易进入内膜下形成“夹层”,且肱动脉穿刺对实施CDT也比较方便。本组病例的入路选择均严格根据术前病变的评估情况及入路血管条件,因复杂病变较多,本组患者大多数选择了肱动脉穿刺。对于复杂的主髂动脉闭塞病变,单纯从股动脉逆向穿刺进导丝导管,存在较大的并发症可能性,比如夹层,严重者可导致血管破裂出血,而肱动脉入路则在很大程度上可以避免前述并发症。主髂动脉闭塞或髂总动脉平齐闭塞病变多采取肱+股或股+股双入路配合,部分患者甚至需要肱+双股三入路。必要时,可在超声引导下穿刺,则更准确和安全,这也是目前微创及精准治疗的趋势。


  导丝能否顺利通过病变,是处理闭塞病变尤其是长段闭塞病变的关键所在。由于担心破裂出血及引发累及腹主动脉的夹层,内膜下成形术应谨慎应用,目前多主张导丝经真腔内通过。笔者的经验是,术前CTA及术中数字减影血管造影(DSA)影像学评估十分重要,通过分析影像,判断病变内钙化、血栓、内膜等成分,判断侧支循环情况,以此为基础选择合适的器材及治疗,可使操作事半功倍;笔者多选择0.4572mm(0.018inch)直头慢性完全闭塞病变(CTO)导丝,可根据病变特点,头端适当塑形,同时配合多功能或椎动脉导管。在技术操作方面,术中捻转导丝,根据手感和导丝形态,不断调整,耐心处理,多可从真腔内通过;导管跟进困难时,则可选择球囊或支撑导管突破病变段。


  很多主髂闭塞病变是在局限性重度狭窄或闭塞的近端继发血栓形成导致的。处理此类病变时,笔者团队多选择分期处理,先置入溶栓导管行溶栓治疗,尽可能把溶栓导管置入血栓内,增强溶栓效果。溶栓可以降低TASC分级,把复杂变简单、把长段病变变为短段,还可避免术中远端栓塞。当管腔残留少量血栓或为避免破裂时,可以选择覆膜支架置入。最近有研究发现,覆膜支架在有血栓成分的病变中应用的远期效果优于裸支架。本组病例多使用自膨式裸支架,笔者团队在出现夹层或有破裂风险的情况下才选择覆膜支架。笔者团队的经验是,选择进行球囊扩张时,一定要先从小直径开始,顺次扩张,适可而止,不过分追求形态的完美;支架在充分覆盖病变的基础上,则应尽可能短。


  腔内技术通过与开放手术技术配合,即杂交手术的应用可有效改善病变处理的效果。如病变累及股动脉分叉处,可行内膜剥脱成形术,同期腔内操作时,用支架辅助要固定内膜片;一侧髂动脉无法开通、开通另一侧时,则可实施股-股动脉人工血管转流术;少数情况还可通过杂交手术进行取栓,以更彻底地处理病变。本组病例中,4例实施了股-股人工血管转流术,预后效果佳,长期随访桥血管通畅良好。随访期间复发13例,复发率与文献报道相符,虽然一定比例的复发在所难免,但具体考察可以发现,术后用药不规律、未能完全戒烟等因素影响了复发的发生。


  虽然腔内治疗有微创的优势,但并发症的发生仍是难以避免的。很重要的原因在于,患者的年龄多数偏大,往往合并多种全身系统性疾病,因此,腔内治疗术前对患者心、肺、脑及肾诸脏器情况的评估,以及围手术期的监护及保护,是治疗不可或缺的部分。本组患者围手术期间1例TIA发作,随访期间2例死亡,均与基础的心脑疾病有关。基于术前“水化”等措施的应用,本组未发生传统的对比剂相关并发症。髂动脉破裂出血是极其凶险的并发症。主髂动脉的解剖位置在腹膜后方,腹膜后间隙较大,若操作不慎可导致血管破裂,导致腹膜后血肿,重者危及生命。主髂动脉腔内治疗后宜常规监测生命体征,结合症状主诉,及时检测血常规和血红蛋白的变化。本组患者术后发生覆膜后血肿的1例患者,术后发现血压下降和血红蛋白下降,并主诉腹痛,及时行腹部CT检查,确诊为腹膜后血肿。通过积极输血等对症支持治疗,患者情况稳定,恢复良好,未进一步干预。另外,在处理CTO病变时,导丝导管操作应轻柔,球囊先从小的开始顺次扩张,并常备覆膜支架,基本避免了“暴力性”的破裂;如果出现夹层,则小心以球囊贴附或覆膜支架覆盖。穿刺部位血肿是最常见的并发症,以发生在肱动脉为多,与肱动脉口径偏细、穿刺困难、压迫止血困难等因素有关。提高穿刺技术、在超声引导下穿刺,以及术后确切压迫止血可减少血肿的发生。


  本研究为回顾性分析,缺少有效的分组和对照。可在此基础上,通过进一步比较覆膜支架与裸支架、常规溶栓及非常规溶栓等问题,这是笔者团队下一步研究的方向。总之,尽管腔内治疗已经成为了主髂动脉硬化闭塞症的主要治疗方式,但外科手术尤其是杂交手术仍发挥重要作用。主髂动脉的处理仍需根据病变选择合理的措施,甚至几种措施相结合,让病变处理更简化、风险更低且效果更好。


    2019/11/19 15:13:03     访问数:355
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