非手术因素对破裂腹主动脉瘤死亡率 的影响

  腹主动脉直径达正常值1.5倍以上的永久性、局限性扩张称为腹主动脉瘤。腹主动脉瘤病程隐匿,瘤体破裂导致致命性后果,非手术治疗的RAAA总体死亡率接近100%,动脉瘤一旦破裂外科手术为治疗RAAA首选方式,近年来腹主动脉瘤腔内隔绝术(Endovascular aortic aneurysm repair,EVAR)因其创伤小等优势被认为是可以降低死亡率的有效方式。但意外的是当前循证医学的结果认为,EVAR并不能够降低死亡率。手术方式的选择本身并不能降低患者死亡率。除手术方式之外的其他因素,可能影响RAAA死亡率。

 

一、影响RAAA死亡率的因素

  O R作为RAAA传统的治疗方案,尽管随着血管手术技术的成熟和术后监护水平的提高,意外的是死亡率并没有明显改善;O R干预的RAAA高达68%的死亡率,让众多的血管外科医师望而生畏。EVAR作为一种曾被寄予厚望的新型技术,但在经过推广普及后,在降低死亡率方面较O R无明显优势。因此在除手术外,其他相关因素对于RAAA死亡率可能有重要影响。可能影响死亡率的非手术因素有如下几点。 

 

  1.1 血压:瘤体破裂后常造成低血容量性休克,研究证实且术前低血压、意识丧失是RAAA预后的独立影响因素。因血容量不足所造成的术中及术后死亡,占到住院期间死亡率的32%。将患者收缩压进行分析后发现:最低收缩压低于70mmHg时,30天内死亡率为51%;,高于70mmHg时,死亡率则降为43.1%,且收缩压每升高10mmhg生存率相对提高13%。但是血压过高会打破已有的脆弱平衡,导致致死性的大出血,所以对血压高低的控制存在矛盾,常常让临床医生纠结;而且对于目标血压值意见也并不一致,Manish等建议维持患者收缩压在70-80mmHg。而Crawford等建议维持患者收缩压在50-70mmHg。我们认为对于RAAA患者血压值应以维持患者意识,保证心、脑、肾等重要脏器灌注为宜,避免因缺血造成术后并发症。不要求血压维持至正常值,应允许低血压的出现。 

        

  1.2时间因素:RAAA患者救治应争分夺秒减少出血及脏器缺血时间。Abu Rahma等报道,RAAA患者入院后2小时内接受开放手术死亡率为48%,而大于2小时后死亡率高达73%。因此时间也是影响死亡率的另一重要因素。如何缩短患者术前手术时间,降低死亡率有如下几个方面。

 

  首先应选择合适检查方式,对于老年患者尤其是有动脉瘤病史,出现剧烈的腹部疼痛、背痛、腹部搏动性肿块的老年患者应考虑腹主动脉瘤破裂的可能。既往病史不明的患者应结合症状及体征,选择适当检查方式快速明确诊断。超声检查快捷方便,对于腹主动脉瘤的诊断通常可于5分钟内做出,超声可以测量腹主动脉瘤的最大直径、发现腹主动脉瘤内撕裂的内膜回声、瘤旁血肿等,但其影响因素多,出现误诊及漏诊现象,超声并不能作为排除动脉瘤破裂的检查手段。CT诊断价值高,可了解解剖结构并对下一步治疗提供指导,还可对其他急腹症进行有效的鉴别。Lloyd等发现,RAAA患者入院至死亡平均为11小时,88%的病人在入院2小时后死亡。因此对于血压稳定的患者后有足够的时间完成CT扫描。

 

  其次建立标准化的术前处理流程。O R组从确诊到手术的平均时间为73分钟,EVAR组为93分钟。EVAR组术前准备时间长于O R组,可能与EVAR手术需要专业的医护团队及相应耗材有关。有学者建议入院至EVAR治疗控制在90分钟之内,对提升患者的生存率可能有所帮助。对于血流动力学稳定患者若没有影像资料,可急诊行CTA检查,若解剖结构合适,可行EVAR或O R。血流动力学不稳定患者可开腹控制主动脉行开放手术治疗。若配备杂交手术室,可直接于手术室行造影检查,适合EVAR则在局麻下行腔内修复治疗,若不适合行EVAR治疗,可球囊阻断主动脉后行开放手术,达到控制术中出血,降低患者并发症及死亡率的目的。缩短救治时间、提高患者救治成功率首先应对破裂性腹主动脉瘤有较高的警惕,选择合适有效的检查方式发现动脉瘤破裂,选择治疗方案时应全面评估患者病情特点结合医疗单位情况及术者自身能力。应用建立标准化的处理流程,包括对手术技术、硬件设备以及耗材等进行有效整合,减少患者术前等候时间,及时挽救患者生命,提高救治成功率。

 

  1.3瘤颈因素:开放手术不要求大型血管造影机等硬件设备,适用范围相对广泛。随着EVAR的发展,对于不具备开放手术条件的患者也可行腔内隔绝治疗。但动脉瘤近端瘤颈解剖条件的好坏是限制其应用的主要因素,RAAA患者中适合行EVAR治疗的比例为45.8%-49%。对于血管解剖条件良好的腹主动脉瘤破裂患者,腔内隔绝术是一种切实可行的治疗方法。当瘤颈长度≥10mm、瘤颈直径<32mm、瘤颈成角小于60°时可考虑行EVAR治疗。瘤颈长度与30天内死亡率密切相关。有文献报道瘤颈长度为5-9mm与瘤颈长度≥15mm病人行EVAR治疗,死亡率分别为为63%和 27% 由此可见短瘤颈病人若行EVAR治疗则死亡率较高。同时随着瘤颈长度的减小,O R患者中30天内死亡率也呈现出逐步上升的趋势。短瘤颈动脉瘤或近肾动脉瘤行O R时,因动脉瘤据肾动脉开口较近大多需要肾动脉上动脉阻断,尤其是在休克病人可能加重脏器缺血,术后并发症较多,进而死亡率较高。因此就诊医院应具备行开放手术和腔内介入治疗的能力,对于瘤颈不良患者应考虑行开放手术,避免EVAR后中转开腹。对于短瘤颈的RAAA患者尝试使用新型支架,降低对锚定区长度的要求或者应用开窗、分支支架等技术,以增加锚定区长度。RAAAA的既往相关研究,对于短瘤颈、血流动力学不稳定患者常分入O R组中。瘤颈合适、血流动力学稳定患者分入EVAR组中,分组过程中因瘤颈因素造成偏倚产生,两者优劣需更多高质量研究予以辨别。

 

  1.4就诊医院:由于医院硬件条件和技术水平的限制,对于我国RAAA危重患者的治疗常需转院至区域医疗中心进行治疗,转院是否影响患者生存率,就诊于不同医院是否会对治疗结果产生影响,参考国外住院患者资料:在美国RAAA患者中有 10.1%为转院后给予治疗,转院后死亡率降低(31.2%比39.4%,P=0.014),转院组与未转院组对比发现,转院组 O R死亡率降低(32.96%比41.57%,P=0.028),但行EVAR治疗两组死亡率差异无统计学意义(25.65%比30.24% P=0.464)。同时患者就诊医院水平、规模亦会对患者结局产生影响,就诊于教学医院与非教学医院EVAR死亡率分别为25.19%、30.54%,O R死亡率分别为37.11%、45.45%。虽然区域性的大型教学医院可能拥有更加丰富的手术经验、更高的综合水平、更佳的仪器设备,转院后种种优势可能利于RAAA患者的治疗,但有时转运距离较远、过程中频繁搬运患者,可能造成血肿破裂出血、转运途中死亡等。因此对于RAAA患者,特别是病情危重患者不应盲目转院治疗,应根据病人的病情状况、以及当地治疗中心的技术水平等因素综合做出选择。

 

小结及展望:

  根据目前研究资料,EVAR并不能有效降低RAAA患者短期死亡率。RAAA患者救治过程中,除手术方式这一单独因素,围手术期的处理也至关重要。因此术前应维持患者循环稳定,为手术治疗创造时机。建立标准化术前处理流程及医护团队,缩短术前准备时间。在可开放手术的前提下,结合患者病情特点与本院技术及耗材储备,合理选择手术方式。更需对RAAA死亡率的相关影响因素做进一步研究探讨。


    2019/11/16 12:13:07     访问数:193
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