ESC综述报道:一个被忽视的问题-----收缩功能正常的心衰

   流行病学调查表明,有相当一部分心衰的患者左室收缩功能正常,更准确的说是左室射血分数(LVEF)的正常。意大利的MetraBrescia教授就此方面的流行病学、病理生理学以及临床诊断方面的问题进行了综述报道:
流行病学特点意大利的Michele Senni博士详细描述了左室收缩功能正常的心衰患者的流行病学特点。虽然在不同的区域存在差异,但总的来说,这类患者占因心衰住院患者的50-55%以上。与伴有LVEF减低的心衰患者相比,这类患者中高龄以及女性的比例更高,此外,这类患者多合并有高血压病史,但心梗病史不多见。在预后方面,此类患者同LVEF减低心衰患者相比住院率相当,死亡率相当或略低。
定义和机制问题比利时的Gilles W. De Keulenaer 教授首先探讨了关于这类心衰的不同定义。“舒张性心衰”可能是一种准确的定义,但是,可能这种准确性要先看是有舒张性心衰的证据还是仅仅建立在收缩功能正常的基础上。正是由于这方面定义上的困难,欧洲指南偏向于使用保守的定义---LVEF正常的心衰。Gilles W. De Keulenaer指出,收缩和舒张功能不全通常并存,这实际上是一个连续的过程:从左室功能正常,到已经存在收缩和舒张功能的异常但LVEF正常的状态,再到LVEF减低的心衰。LVEF正常心衰患者的病理生理学特点有三:不恰当的心动过速,收缩末期舒张延缓以及舒张期顺应性减低。收缩期末舒张延缓可能同前后负荷过重、心肌细胞水平的激活减低以及负荷和激活的不同步有关,此类患者在高血压危象时常常出现心衰发作,这就是个佐证。后负荷的增加可以造成舒张功能的减退以及左室和主动脉僵硬度增加。
临床特点法国巴黎的Michel Komajda教授 通过注册研究以及临床试验表述了LVEF正常的心衰患者的临床特征。这些患者中高龄、女性患者以及有高血压病史的比例高,很多患者曾经发生过房颤。这类患者不太可能使用神经激素拮抗剂。由于相关的随机对照临床试验比较少,所以目前还没有说服力很强的证据来说明那种治疗更好。目前有限的数据是来自一些注册研究,比如EuroHeart Failure ,ADHERE,一项意大利的注册研究以及一个分别在瑞士和芬兰进行的双中心研究。这些试验的入选患者基线特征同真实世界中的患者还是存在一定的差异。CHARM试验同这些试验中入选的患者存在差别。但是正在进行的I-PRESERVE试验的入选患者则差别不大。
诊断问题尽管英国的Alan Fraser 教授描述了超声心动在诊断舒张功能不全方面的用途,但要做到准确诊断仍不容易。首先,当评估LVEF在40-50%的患者时,“目测法”常常会带来误差,这时就需要使用双平面法。LVEF并不能全面的反映左室功能,还应该结合左室容积,也就是左室舒张末径等参数。LVEF正常的心衰患者通常合并左室收缩功能的其他异常表现,例如左室长轴缩短率减低。二尖瓣血流频谱的E/A比值同左室舒张功能存在U型曲线关系,最高值在正常左室功能状态和严重的左室舒张功能受损状态。相反,舒张早期跨二尖瓣血流速度以及等容舒张期时程同左室舒张功能呈倒U型关系,最低值处于正常的左室功能状态以及左室舒张功能不全的进展期。但这些手段对于评价左室舒张功能并非最理想的手段。可以通过Valsalva动作来提高诊断的准确性。新出现的指标有可能更好的评价左室舒张功能。目前最有用的评价方法可能是通过组织多普勒的方法测定E峰时二尖瓣血流流速和二尖瓣瓣环运动幅度的比值(E/Ea),这个指标同左室充盈压密切相关。另一个重要的参数,就是左房收缩造成的二尖瓣前向血流时程同肺静脉的逆向血流的时程之差。此外,左房容积有助于对左室充盈压的准确估算。
结论:目前已经认识到心衰患者中有相当一部分为正常LVEF。这些患者多为老年女性患者,既往有高血压病史。这类心衰由于后负荷增加而表现为主动脉和左室僵硬度增加。寻找一种简洁的参数准确诊断这种状态仍然很困难。新的组织多普勒指标有可能更好的评价这种状态。
    2006/9/7 15:22:52    
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大家都在说       发表留言

2006/9/19 11:28:06
程友琴:舒张性心衰并不是新问题,起码研究了20多年,如果把100多年前提出的"后向性心衰"作为它的前期研究,其实是个老问题.之所以大家认为新鲜,是由于许多人忽视了这个问题.现在国内许多心脏病知名专家开始关注舒张性心衰了,相信我国关于舒张性心衰的研究会有突飞猛进的发展,将给舒张性心衰患者带来福音.
2006/9/10 17:14:18
李跃荣:实际上舒张性心力衰竭在临床上很常见,例如高血压心脏病在血压升高时发生的急性
左心衰竭往往是仅仅舒张功能不全。应该规范舒张性心力衰竭的诊断标准和治疗指南

2006/9/8 21:12:57
王建平:很好,对EF正常的心衰又有一定的认识
2006/9/7 22:21:09
胡亚力:这个词很新,值得学习.
2006/9/7 17:24:39
张国盛:定义较新,支持!
2006/9/7 16:21:20
王仁友:verygood!!!
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