王焱专访:肩负疑难危重心血管病重任 引领区域诊疗技术不断创新

作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]

  2019年是新中国成立70周年,在新中国成立70年来,祖国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以丰富的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。


  他从事心血管内科专业二十余年,擅长各种高难度复杂性冠心病、外周动脉闭塞性病变的PTCA及支架手术以及结构性瓣膜性疾病治疗。在亚太地区率先开展微创心室折叠减容术、微创二尖瓣环成形术等新技术,并指导东南亚地区开展手术,获得全国广大患者和心血管病学科领域好评。


  他是中国胸痛中心创建者之一,中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员,中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员,中国医师协会心血管内科医师分会委员。曾获得“福建省科技进步一等奖”、“第九届中国医师奖”、厦门市科学技术重大贡献奖等奖项,并荣获“福建省科技创新领军人才”、“厦门经济特区建设30周年杰出建设者”等荣誉称号。于2003年开通省内首家24小时急诊PCI绿色通道,创建了区域协同急性冠脉综合征的“厦门模式”急救体系,获批成为全国四家胸痛中心区域认证中心之一,该体系的高效、规范化管理模式已成为全国区域协同胸痛急救典范。并承担华东地区胸痛中心建设的培训、推进重任,参与胸痛中心指南标准的编写,连续三年荣获中国胸痛中心建设杰出贡献奖,“推动行业前行的力量·十大医学贡献专家”奖。同时承担国家自然科学基金面上项目、促进海峡两岸科技合作联合基金项目等国家、省、市级科研项目20余项,在国际国内期刊发表SCI论文20余篇、科研论文90余篇。以此推动了我国心血管病学科技术的向前发展。


  他所组建的厦门心脏中心,现已发展成为厦门大学附属心血管病医院。率领心内团队成为国家重点临床专科,国家首批介入诊疗培训基地,国家首批专科医师规范化培训基地。带领团队长期致力于心血管疑难危急重症的诊治、国内外领先技术的开展及前沿课题研究。率先在欧洲以外地区开展微创心室折叠减容术,实现了我国乃至亚洲在该项技术上零的突破,该手术方式为国际最顶级的室壁瘤治疗办法,这种开创性的治疗技术为室壁瘤患者带来新生的希望和福音。他作为学科带头人,不断引进国外新技术,提高诊疗水平,尤其降落伞装置治疗左室室壁瘤术完成例数及成功率均居全国第一;完成中国第一例可降解支架植入术。开展多项临床新技术,填补省内多项空白,在心内诊疗技术领域始终处于国内领先地位。引领了区域心血管技术的不断创新,带领厦门大学附属心血管病医院实现了跨越式发展。


  他在以自己的实际行动,谱写着我国医疗卫生事业发展篇章,为新中国成立70年来,推进祖国的医疗卫生事业发展,做出了应有的贡献。


  他就是王焱,我国知名心血管病专家,医院学科建设管理的实践者,中华医学会心血管病分会全国委员,厦门大学附属心血管病医院院长。


  记者:王教授,从事心血管内科专业二十余年,曾荣获福建省科技进步一等奖,尤其是降落伞装置治疗左室室壁瘤术方面有着丰富的临床经验,并完成手术例数及成功率均居全国第一。据了解,缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血,导致心肌弥漫性纤维化,产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。随着冠心病发病率的不断增加,ICM对人类健康所造成的危害也日渐严重。如何治疗和改善缺血性心肌病患者生存质量,提高生存率,降低死亡率,已成为人们最为关注的焦点问题。作为中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员、厦门大学附属心血管病医院院长,请您为我们简单阐述一下,缺血性心肌病微创介入治疗的新进展情况?


  王焱教授:随着介入技术的发展及进步,首次心梗患者的死亡率下降至3~5%,但心肌梗死后2年心力衰竭的发病率为10%,6.5年为40%以上,临床上,将冠状动脉病变引起的心肌变性、坏死和纤维化,并导致严重左心衰竭,左室射血分数( LVEF)≤35%~40%的一种疾病称之为缺血性心肌病,与未合并心力衰竭的冠心病、非缺血性心肌病心力衰竭患者相比,缺血性心肌病病死率更高、预后更差。


  缺血性心肌病药物治疗,主要是冠心病二级预防治疗基础上给予抗心衰治疗,从临床的效果上来看,这种治疗方式的治疗效果并不理想。对于顽固性心绞痛患者行冠脉血运重建能够改善症状,提高生活质量。有研究表明,有存活心肌的缺血性心肌病行血运重建后LVEF 平均增加8%(37% vs45%) ,而无存活心肌、心室室壁瘤形成的患者行血运重建后的LVEF无明显变化(37% vs45%)。是故,临床上出现多种治疗缺血性心肌病新手段,以期能够达到令人满意的临床效果,我以下从心脏再同步化治疗;左心室室壁瘤分区术;微创左心室室壁瘤折叠减容术;经心尖二尖瓣环成形术这四种技术治疗情况分别做以阐述。


第一,心脏再同步化治疗。

  心脏再同步治疗通过改善心脏不协调运动,增加左室充盈时间,减少室间隔矛盾运动,减少二尖瓣反流,逆转左室重构,从而改善心力衰竭患者的心功能,增加运动耐量。COMPANON和CARE2HF研究表明,心脏再同步化治疗不仅改善心功能而且有效地降低患者住院率和病死率。国内亦有多个小样本临床研究表明,联合PCI和心脏再同步化治疗治疗缺血性心肌病可改善心功能、生活质量及预后。对于适合的患者,目前国内外心力衰竭治疗指南均将心脏再同步化治疗对慢性心力衰竭治疗列为Ⅰ类适应症。但是,我们亦要认识到,对于QRS <130 msec的患者,心脏再同步化治疗治疗并不能带来益处,同时心脏再同步化治疗并不能改善由冠脉缺血导致的心肌冬眠和心室重塑。


第二,左心室室壁瘤分区术(左心室重建术)。 

  大面积心肌梗死后(尤其是前壁心梗),梗死区域室壁扩张、变薄、心肌全层坏死,坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代,心脏收缩时丧失活动或呈现反常运动,同时亦对心肌固有的收缩规律产生影响,从而影响心脏收缩和舒张功能,最终导致心力衰竭乃至发生猝死。在过去60年,外科心室重建手术(SVR)通过开放手术方法切除室壁瘤、缩小左心室一直是心肌梗死后心衰患者降低舒张末期容积,减轻室壁张力和心肌负荷,改善血流动力学的最有效方法。但基于外科风险,外科心室重建术的预后大打折扣,RESTORE研究显示外科心室重建术30d死亡率为5.3%,而5年生存率仅为70%。基于以上因素,国外有学者开始尝试通过经皮介入置入左心室隔离系统进行左心室减容治疗及心室重建,以期改善患者心功能的同时能够降低手术风险。目前临床常用的是左心室室壁瘤分区术左心室隔离系统,左心室室壁瘤分区术置入左心室后,将无功能室壁瘤心肌与健康心肌分隔开,从而达到左心室的减容,同时由于左心室室壁瘤分区术伞面位于正常心肌内,该设备在心脏收缩时可协同收缩,从而重建心脏固有的收缩规律。国内外多项前瞻性临床研究证实,左心室室壁瘤分区术置入术后,患者NYHA心功能分级明显改善,心衰再入院率显著降低,但进一步的随机双盲试验仍在进行中。目前左心室室壁瘤分区术左心室重建术已在我国多家医院开展,厦门大学附属心血管病医院于2015年至今共完成24例患者的左心室室壁瘤分区术置入,术后随访心功能均有不同程度的改善。


第三,微创左心室室壁瘤折叠减容术。

  微创左心室室壁瘤折叠减容术是近年发展起来的,以微创方式处理左心室室壁瘤的多学科杂交新术式。类似于外科手术中室壁瘤折叠术的原理,以左胸前微创切口和介入右侧颈内静脉为手术入路,在心脏不停跳的状态下,体外穿刺室壁瘤左心室游离壁和室间隔,建立轨道后,像束紧口袋一样,将两个锚定垫片精准置于室壁瘤边缘,一左一右、一内一外、两面夹击,使室壁瘤折叠夹闭,从而达到心室减容、提高心脏收缩效率、改善心功能的目的。与传统的外科开胸左心室重建术相比,这是一种侵入性相对较小的手术,不需要体外循环的支持,不需要切除坏死的心肌,对左心室的损伤相对较少。世界上第一例微创心室折叠减容术于四年前在欧洲实施,迄今全世界共开展了一百余例,两项微创左心室室壁瘤折叠减容术相关的临床研究仍在随访中。


  厦门大学附属心血管病医院率先在欧洲以外地区率先开展了这项高新技术,患者术后短期随访均显示情况良好,心功能明显改善,并且NYHA、6min步行试验和明尼苏达心衰量表指数均有所改善。


第四,经心尖二尖瓣环成形术(二尖瓣成型环植入术)。

  缺血性心肌病是由于冠脉严重病变、完全闭塞、微循环障碍、炎症反应等所导致心肌凋亡、纤维化,主要表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭等。左心室扩大、重构导致二尖瓣环扩张,引起二尖瓣前后叶闭合不全,继发性二尖瓣反流,这一类瓣膜结构正常的继发性二尖瓣反流又称为功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation,FMR)。缺血性心肌病患者出现功能性二尖瓣反流继而左心系统前负荷增大、室壁张力增高,左心室重构进行性扩大,二尖瓣反流进一步加重,引发恶性循环。目前已有研究证实FMR是心力衰竭患者重要预测因子。


  对于FMR药物治疗只能改善患者心衰症状,而不能延长生存时间,同时外科手术一直被认为是该疾病的标志治疗方法,但对于缺血性心肌病患者并不是每个患者都能耐受外科手术创伤。经导管二尖瓣缘对缘修补术(二尖瓣夹 Mitraclip)这项技术在国际上已经广泛运用,EVEREST II、TRAMI、CCESS-EU等研究证实,MitraClip具有低手术风险,同时可以减少FMR,改善心功能逆转心肌重构,但与外科手术相比,MitraClip有效率低、复发率高。


  经心尖二尖瓣环成形术二尖瓣成型环植入术是2016年以色列首次报道的一种微创二尖瓣环成型手术,以左胸前微创切口暴露心尖,在心脏不停跳的状态下,体外穿刺心尖部,建立轨道后,经经心尖二尖瓣环成形术输送系统于二尖瓣环部位释放D形二尖瓣成型环并释放柳钉固定,从而达到减少FMR,改善心功能逆转心肌重构目的。小样本临床随访发现经心尖二尖瓣环成形术二尖瓣成型环植入术后二尖瓣反流明显减少,但目前仍需大规模随机对照研究证实经心尖二尖瓣环成形术二尖瓣成型环植入术有效性与安全性。厦门大学附属心血管病医院于2018年1月成功的完成了2例功能性二尖瓣反流患者经心尖二尖瓣环成形术二尖瓣成型环植入术,术后短期超声随访二尖瓣反流明显减少、左心室大小明显缩小,中远期效果仍在进一步随访中。


  综上所述,随着对缺血性心肌病临床实践不断深入以及医学技术的不断革新,在内科药物、冠脉血运重建的基础上,因人而异、综合处理,方能改善缺血性心肌病患者生存质量,提高生存率,降低死亡率。


  记者:王教授,以上您详细阐述了缺血性心肌病微创介入治疗的新进展情况,这将对我国缺血性心肌病微创介入治疗技术发展,以及临床医生具有一定的指导意义。那么,请您结合多年的临床经验再为我们阐述分享一下,室壁瘤解剖结构微创技术治疗的经验和展望?


  王焱教授:随着我国经济生活水平的提高和人民生活方式的改变,以及老龄化社会的到来,急性心肌梗死发病率呈现快速上升趋势,虽然近年来我国胸痛中心建设迅猛发展,急诊PCI取得了巨大成就;但仍有很多患者,发病后就诊延迟,从而错过了开通罪犯血管的最佳时间窗。急性心肌梗死患者,特别是开通罪犯血管延迟的患者,约有10~30%患者会发生室壁瘤。室壁瘤的主要危害来源于心衰、附壁血栓和心律失常事件的发生。Bruschke观察发现室壁瘤患者5年死亡率为64%,而无室壁瘤的心肌梗死患者5年存活率为29%。因此室壁瘤成为影响国人健康的重要疾病,如何应对室壁瘤,已经成为减少急性心肌梗死患者病死率和致残率的重要课题。


  针对室壁瘤患者上述风险,首先需要规范的内科药物治疗减轻心肌重塑,包括ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等,以及冠心病患者的抗血小板和他汀类药物。在上述药物治疗基础上,更重要的是改变室壁瘤的机械结构,减少左室容积,从而减少心肌耗氧、增加心肌收缩效率、改善心室收缩不同步。


  改变室壁瘤机械结构的传统治疗方法是外科室壁瘤切除术。自1919年Wieting等开始了室壁瘤的外科手术尝试;首例当代经典室壁瘤切除术于1958年由Cooley等在体外循环下支持下完成,其最大限度切除纤维瘢痕组织而后对左室切口做线形缝合,成为其后数十年的经典术式。而后Dor和Jatene等提出了使用补片减轻缝合后张力的方法,提出了外科心室重建的概念,但几乎上述所有外科术式都需要心脏停跳和体外循环,开胸切开左室,手术创伤较大。近年来,随着介入技术手段的不断发展,出现了数种左室重建装置,目前使用较为成熟的两套系统分别是Cardiokinetix公司的左心室室壁瘤分区术和BioVentrix公司的微创左心室室壁瘤折叠减容术TC。


  左心室室壁瘤分区术系统将伞状封堵器送至植入部位,通过头端的球囊打开植入装置,使植入装置的金属支架锚定于附着部位,实现室壁瘤和左室正常心肌的分区。左心室室壁瘤分区术的多项临床研究显示其可明显减少左室舒张末、收缩末容积指数。国内于2013年10月北京大学第一医院霍勇教授成功开展了我国首例经皮左心室重建术,目前国内共完成近百例。我院于2015年至今共完成26例患者的左心室室壁瘤分区术植入,无器械安装失败、心源性死亡,术后患者的NYHA心功能分级较前明显改善、6min步行试验和左心室射血分数较术前明显好转。


  微创左心室室壁瘤折叠减容术TC技术是室壁瘤重建治疗中的一个重要里程碑,该技术首先通过胸前小切口穿刺室壁瘤左室游离壁和室间隔至右心室,而后用经过颈内静脉-上腔静脉-右心房-右心室的抓捕系统进行抓捕,建立颈内静脉-上腔静脉-右心房-三尖瓣-右心室-室间隔-左心室-左室游离壁轨道,此过程由富有经验的心内科介入医生和心外科医生共同完成。而后沿此轨道送入锚定装置,继而收紧分别位于右心室和左室游离壁的上述锚定装置,完成室壁瘤隔离,多数患者需要2~4个锚定装置即可以做到较为完全的左室重建。


  记者:据了解,为了进一步推进心血管病学科不断向前发展,开展两岸四地医疗技术,文化交流窗口,搭建产学研交流平台,由您担任论坛大会主席的“厦门国际心血管病介入论坛”已举办多届,获得良好的效果,不断促进提高我国心血管病临床介入诊疗水平,以此推动了我国心血管病学科技术的向前发展。作为论坛大会主席,请您为我们介绍一下最具有代表性的一届论坛的亮点?


  王焱教授:海峡会是福建省乃至海西地区最大规模的心血管介入医学学术会议,具有鲜明的海峡和国际特色。自2005年以来已成功举办了九届,影响力不断扩大。去年的海峡会在厦门开幕,有3000余名海内外心血管领域学者专家参会,其中有60多位来自台湾地区。


  大会一如既往的围绕心血管疾病的最新诊治进展、规范化诊疗及热点问题展开学术交流,分享了两岸心血管疾病防治领域的新技术、新方法和新成就。现场手术转播是历届大会的亮点内容,去年的海峡会上,厦门大学附属心血管病医院与台湾3家医院共施行10余台复杂高难手术,囊括冠脉血管病、外周血管病、结构性心脏瓣膜病等领域的前沿技术。


  厦门国际心血管病介入论坛今年将举办第十届海峡会,我院也已整体搬迁到位于厦门五缘湾的新址,诊疗辐射范围、服务能力以及服务质量都有了质的飞跃。借此契机,我们想进一步扩展规模。海峡会不仅仅限于海峡两岸,还将纳入更多海内外的重要学府、医院,比如在国内以及海外的一些医院进行实时的手术转播。而且会议现场与新院址距离不远,届时院内也会安排丰富的学术活动,欢迎参会学者来院交流。


  记者:据了解,厦门大学附属心血管病医院于2003年开通省内首家24小时急诊PCI绿色通道,创建了区域协同急性冠脉综合征的“厦门模式”急救体系,已成为全国典范,是“中国胸痛中心区域认证中心”之一(全国四家),承担华东地区胸痛中心建设的培训、推进重任,参与胸痛中心指南标准的编写,连续三年荣获中国胸痛中心建设杰出贡献奖,“推动行业前行的力量·十大医学贡献专家”奖。为新中国成立70年来,推进祖国的医疗卫生事业发展,做出了一定的贡献。作为厦门大学附属心血管病医院院长、中国胸痛中心创建者之一,请您为我们简单介绍一下,厦门建立胸痛急救网络工作的一些情况?


  王焱教授:积极推进胸痛中心建设,提倡区域性网络的STEMI救治网络是有效提升我国STEMI救治水平的有效措施。在政府及社会推动下,胸痛中心建设完成了量的突破及质的飞跃,实现了我国在心脏急救领域的跨越式发展,目前已有千余家胸痛中心通过认证,在制度建设、规范运行、质量监督等方面都已日趋成熟,形成了具有中国特色的胸痛中心管理方法和模式,为急性心肌梗死患者救治做出了卓越贡献。厦门市早在2011年就已经开始着手胸痛中心的建设。胸痛中心在我院挂牌成立后,整合相关医疗资源,按国际标准建立规范流程,胸痛急救网络实现了心脏中心和120、基层医院在院前急救和院内抢救的无缝衔接,为胸痛患者的急救提供快速而准确的诊治,大大降低了急性心肌梗死的死亡率。


  加速推进胸痛中心建设,就是为急性胸痛患者搭建起救命的“高速路”,已成为衡量一个地区急性心肌梗死等心血管急危重症救治水平的重要标志之一。急性心梗等心血管急症一旦发生,抢救便是以秒计算。得益于胸痛急救网络的高效运转,我院成为全国四家中国胸痛中心区域认证中心之一,承担华东地区胸痛中心建设的认证重任,让厦门迈入了全国心脏急救领域的先进行列。


  前几天,“一带一路”—— 中国·马来西亚胸痛中心体系建设(AMI)国际交流研讨会在马来西亚举行。我院与马来西亚最大的公立医院——瑟当医院在会上正式签署胸痛中心国际合作备忘录,就急性心肌梗死规范化治疗领域的推广及发展达成合作意向。这意味着中马两国急性心肌梗死患者救治的国际合作迈出了坚实一步,翻开了两国医疗领域“一带一路”合作的新篇章,也为今后中马不断深化医疗交流,建立两国卫生管理体系层面的深入交流奠定了基础。


  我院将与瑟当医院互派医生,进行三天至一星期的短期和三个月以上的长期进修学习及开展临床多中心研究,共享临床数据、资料,共同完成科研课题等交流合作,并且还将共同建立培训基地,遴选优秀医师组成培训师团队,为菲律宾、印度尼西亚等东南亚国家培养更多优秀的心血管介入医师,为急性心肌梗死患者的优化诊治提供有力支持。


文章延伸阅读:

  人物简介
  王焱,厦门大学附属心血管病医院院长、教授、博士研究生导师。2004年毕业于香港大学医学院。美国心脏病学会会员(FACC),欧州心脏病学会会员(FESC),心血管造影和介入学会会员(FSCAI)。任中华医学会心血管病分会全国委员、海峡两岸医药交流协会心血管分会候任主任委员、中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员。获得福建省科技进步一等奖、福建省科技创新领军人才、厦门市科学技术重大贡献奖、厦门经济特区建设30周年杰出建设者、第九届中国医师奖。从事心血管内科专业二十余年,擅长各种高难度复杂性冠心病、外周动脉闭塞性病变的PTCA及支架手术以及结构性瓣膜性疾病治疗。在国内率先开展微创心室折叠减容术(微创左心室室壁瘤折叠减容术)、微创二尖瓣环成形术(经心尖二尖瓣环成形术)等新技术,并指导东南亚地区开展手术。在厦门市牵头组建并启动了“覆盖全市的区域协同胸痛急救网络”体系,获批成为全国四家胸痛中心区域认证中心之一,该体系的高效、规范化管理模式已成为全国区域协同胸痛急救典范;承担国家自然科学基金面上项目、促进海峡两岸科技合作联合基金项目(重点项目)等国家、省、市级科研项目20余项,发表SCI论文20余篇、科研论文90余篇。


    2019/11/14 16:00:17     访问数:197
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