腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效分析

概述
  下肢静脉曲张是指大隐静脉或小隐静脉主干及其分支的迂曲扩张性病变,在西方国家发生率可达20% ~ 64%【1】,病因主要包括静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和浅静脉压力升高。早期并无明显症状,随疾病的进展,患者出现下肢水肿、色素沉着及缺失、湿疹、溃疡等症状,才会来院就诊。目前,下肢静脉曲张主要分为保守治疗、传统外科手术及微创治疗三类【2】。保守治疗以服用活血化瘀药物、使用空气压力仪、配合穿戴医用级弹力袜及抬高患肢,改变久站久坐的生活状态等。保守治疗可暂时缓解患者的症状,但不能解决根本问题。传统外科手术方式为大隐静脉高位结扎和(或)剥脱术。此方式创伤大,需要全身麻醉,手术风险高,术后并发症多,复发率及再发率高,费用相对昂贵,且难以满足患者对美学的要求。而微创治疗是近些年广泛开展的手术方式,创伤小,手术时间短,麻醉风险小,手术无疤痕,平均住院日短,并发症较少,相对于传统外科手术费用低廉【3】。其典型代表包括腔内激光及局部注射硬化剂治疗下肢静脉曲张【4】。微创手术因其损伤小、安全性高的优势已逐渐代替传统的外科手术方式【5】,成为治疗下肢静脉曲张的主流术式【6】。其中,腔内激光消融联合泡沫硬化剂的手术方式,以完全零切口且安全有效的特点,更能为患者所接受,有着不可取代的地位【7】。


  应用腔内激光治疗下肢静脉静脉曲张因其疗效显著而发展迅速【8】。腔内激光通过光纤传导至组织,其末端发射的激光在组织内产生热效应,具有最小穿透性和最小损伤的特点,从而达到治疗目的【9】。EVLT应用光纤在静脉内输送不同波长(810nm和940nm)的红外线激光,导致静脉壁和内皮细胞损伤,静脉壁收缩且纤维化,同时高热使血液呈高凝状态从而形成血栓,最终闭合曲张静脉【10】。因810nm波长在光谱中是最靠近红外的,血色素对其具有很高的吸收性,因此810nm的激光有良好的止血作用。且810nm的激光在血液中的穿透深度为0.3mm,对血管壁的损伤较小。本研究中所用的LFK-SLT30半导体激光治疗仪是利用微处理器控制激光电源,通过半导体激光器将电能转化为光能,输出波长为810nm的近红外连续激光束,该激光束通过光纤耦合系统引入静脉,血红蛋白吸收激光产生的热能,使得静脉血管内膜产生无菌性炎性反应,通过术后压迫,达到闭合曲张静脉的目的【11】。


  1853年Cassaigness首次提出了硬化疗法,【12】1944年Orbach提出了泡沫硬化剂的概念,使硬化疗法有了突破性的进展【13】。相较于液体硬化剂,泡沫硬化剂注入血管后与血管内皮的接触面积增大,并使接触时间延长,由于气体泡沫有气栓的作用,且静脉曲张都是存在返流的,因此泡沫硬化剂很难随血流至深静脉。且硬化剂能破坏内皮细胞,并使血管痉挛,附壁血栓形成产生无菌性炎性病变,血管闭合,最终形成纤维条索并软化【14】。目前,欧洲将泡沫硬化剂做为下肢静脉曲张的一线治疗方式【15】。有荟萃分析显示,腔内泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张有确切的疗效【16】。


2. 材料与方法

  2.1 临床资料: 本组病例选取于2016.10—2017.03收治的共140例患者( 186条患肢)。男性86例,女性54例,年龄28-76岁,平均年龄52.38 ±11.69 岁,病程1-42年,平均病程10.5 ±25.55 年。纳入条件:根据CEAP分级,静脉曲张临床分级C2—C6的患者。排除标准:1.既往有下肢深静脉血栓形成病史或正患有下肢深静脉血栓形成病的患者。2.近6个月内有心梗、肺栓塞、卒中病史的患者。3.近6个月内有重大手术史的患者.4.有严重的肾功能、肝功能障碍的患者。5.Cockett综合征的患者。6.正在孕期及哺乳期的患者。7.硬化剂过敏的患者。


  2.2 材料准备:半导体激光治疗仪(LFK-SLT30半导体激光治疗仪),低温光导纤维,静脉穿刺套管针,聚桂醇注射液,三通阀。


  2.3 手术方法
  2.3.1 术前准备 患者签署手术知情同意书,于DSA下行下肢静脉顺行造影,典型术前患肢静脉顺行造影,见图3。所使用造影剂为碘佛醇,准备合适型号的二级压力医用弹力袜,术前使用记号笔将曲张静脉做出标注,常规备皮、禁食,140例患者均采取静脉麻醉的手术方式,为全身麻醉。


  2.3.2 操作方法  患者取平卧位,全麻成功后,消毒铺巾,应用Seldinger穿刺技术穿刺内踝前方大隐静脉起始处,后引入激光光纤,将光纤头端引入腹股沟区大隐静脉汇入股静脉下约一横指处,启动激光放电装置,激光功率为16W,激光能量为6000J,以0.5-1cm/s的速度移动激光导丝,直至将大隐静脉主干膝上段完全闭塞,至此退出激光导丝【17】。对于膝下小腿段分支曲张静脉及溃疡面的处理采用头皮针多点穿刺注入聚桂醇泡沫硬化剂(陕西天宇制药有限公司 国药准字H20080445)的方法。泡沫硬化剂的制备采用Tessari法【18】,即将两个10ml空注射器用三通阀连接,分别抽取2ml聚桂醇注射液和6ml空气,快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次,在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小,由此得到8ml泡沫硬化剂。根据术前标记确定穿刺点,使用头皮针穿刺曲张静脉,待头皮针内回血后,由近端向远端推注,注射2-3 mL聚桂醇泡沫硬化剂到曲张静脉腔内,待曲张静脉变硬后更换注射点,每例患者聚桂醇注射液单次使用量一般不得超过10ml【19】。注射完成后,再一次消毒各个穿刺点,立即佩戴医用弹力袜,并使用自粘绷带自踝部至腹股沟区加压包扎。


  2.4 术后处理  为预防下肢深静脉血栓形成,术后做足背屈运动。术后6h后应早期下床活动。术后第1天拆除自粘绷带,有溃疡者可术后第3天溃疡面换药处理。术后3天内常规使用低分子肝素60mg,IH Q12H,并配合活血化瘀药物直至出院。若无溃疡,患者可在术后5-7天出院,有溃疡的患者可至溃疡面愈合后出院。所有出院患者须佩戴医用弹力袜3个月。


  2.5 术后随访 随访均采用多普勒超声,时间定为术后1周,1月,3月及6月。如随访时经彩色多普勒检查发现大隐静脉主干有返流或分支静脉曲张再通,可于门诊二期行聚桂醇泡沫硬化剂栓塞术,术后再次佩戴弹力袜3个月。

 
  2.6 观察指标 每条患肢的手术时间;患者的住院时间;溃疡面愈合情况;曲张静脉是否治愈;手术并发症(如患者术后主观疼痛、隐神经损伤、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、皮肤灼伤、出现色素沉着、局部血肿)。


  2.7 治愈标准  根据腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的经验,将治愈标准定为:术后第1次复查多普勒超声未探及各曲张静脉有明显血流信号,触诊曲张静脉变为硬结或条索状,术后6个月复查无静脉曲张,且大隐静脉主干无血流信号。


3 结果 

  对入组的140例患者(186条肢体)成功行大隐静脉主干激光闭合术+曲张静脉聚桂醇注射术,手术时间19-67min,平均手术时间37.80 ±18.55min ,住院时间5-20d,平均住院时间7.76 ± 6.75d,术后患者的主观疼痛均于术后1月左右消失,26条C6期患肢均于术后6月内愈合,如图6。根据随访时多普勒超声检查,术后1周时大隐静脉主干有5例返流,分支曲张静脉有17例局部再通;术后1月时大隐静脉主干闭塞率为100%,分支曲张静脉有8例局部再通,分支曲张静脉均为条索状硬结;术后3月时大隐静脉主干有0例返流,分支曲张静脉有3例局部再通;术后6月时大隐静脉主干有0例返流,所有患者无可见明显静脉曲张。术后1周及1月内色素沉着各有30例发生,术后3月仍有15例色素沉着,术后6月内手术部位色素沉着并未完全消失者6例,术后1周发生局部血肿2例,3月内发生隐神经损伤者5例,均于术后6月时消失。所有患者均未发生下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症及不良反应。手术并发症见表2。所有患者术后6月时均未见明显的静脉曲张,所有患肢大隐静脉主干均闭塞。总治愈率达97.31%。


4 讨论 

  下肢静脉曲张临床表现为可见的下肢浅静脉蚯蚓样扩张、突出,病变逐渐进展后会导致下肢静脉管壁的受损,并出现皮肤的营养性改变,沿血管的疼痛及下肢血栓性浅静脉炎等症状【20】,严重影响了患者的正常生活。由于静脉壁变薄,血管壁受到的肌肉及脂肪组织保护更少及妊娠等原因,静脉曲张的发病率在女性中要高于男性,据统计,男性和女性出现有症状的大隐静脉曲张表现的概率分别为10%和20%【21】,患病群体有强烈的治疗愿望,更加在意治疗过程是否痛苦、治疗后的美观问题。通过热效应破坏血管壁,从而达到血管壁纤维化并闭塞的目的,此类手术可统称为腔内治疗,最常见的有腔内激光消融术、 射频消融术、其他方法还包括蒸汽消融术、机械化学消融术和导管电凝法等【22】。主要通过热效应,破坏血管壁中的蛋白结构,达到闭塞病变血管的目的。腔内技术的发展及应用是外科手术史上时代性的变革。硬化治疗最重要的改进就是由液体硬化剂转变为泡沫硬化剂。泡沫硬化剂有着不可取代的优势,它与血管壁接触面积更大,在管腔内停留时间更长,并且由于曲张静脉本身存在返流,再加上气体泡沫有一定的气栓作用,使气泡在曲张静脉内不易随血流运动至深静脉【23】,更为安全有效。

 

  我们广泛开展腔内激光联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的手术方式,并在本文阐述了这一手术方式的疗效。由于本科室适用于大隐静脉高位结扎剥脱术的患者较少,无法达到样本量,因此不以传统手术对比,只分析该微创术式的疗效。我们对膝关节以上的大隐静脉行腔内激光治疗,若血管较为迂曲,光导纤维较硬无法通过,可采取分段穿刺分段闭合的方法,最终效果为使用激光闭合大隐静脉大腿段。对于大隐静脉膝下段,考虑到大隐静脉膝下段与隐神经伴行,激光热效应可能会损伤隐神经,造成患者术后感觉异常,我们采取的处理方式为:通过内踝前方大隐静脉起始处的穿刺点,注入配置好的泡沫硬化剂,使其通过大隐静脉小腿段,并且可以逆灌至脚踝处的曲张小血管,剂量为2ml。如此,既可以保护隐神经,又可以处理掉脚踝部分的曲张小静脉。这些小静脉,由于比较表浅并且较细,用外科手术剥脱的方法是无法处理的,用激光的方法也有灼伤皮肤的危险,并且直接单纯使用头皮针注射泡沫硬化剂难度较大,如果不慎打入皮下也会造成皮肤坏死,而硬化剂逆灌的方法可以解决这些问题。对于大隐静脉内踝起始处较难穿刺的患者,可以更换穿刺点,如足部掌浅弓血管或膝盖内侧的较为粗大的大隐静脉;对于小腿段的迂曲血管,特别是胫前、足背和内外踝部位的病变我们采用头皮针穿刺,注射泡沫硬化剂,处理掉明显扩张的毛细血管,同时规避激光治疗损伤皮肤的风险,见图5。笔者术中得到的经验为,对于较多且较细的曲张静脉,可使用头皮针穿刺成功一点,回血后推注少量泡沫硬化剂,将头皮针留置原处再继续穿刺其他点,待确保多点穿刺成功后再分别推注足量泡沫硬化剂,此举的目的是预防在某一穿刺点推注大量硬化剂后引起相关联静脉的痉挛,导致后续穿刺困难。此外对于小腿分支团块状的曲张静脉,可以结合激光局部治疗,有良好的手术效果。


  术后随访中,并没有发生严重的并发症如下肢深静脉血栓形成或肺栓塞等,也未发生因激光灼伤皮肤的情况。在186条患肢中,术后1周5例患者即出现隐神经损伤,具体表现为小腿段感觉异常、麻木等,在院期间及时给予营养神经药物静脉滴注,出院后继续给予营养神经药物口服,术后1月随访时1例缓解,3月后2例缓解,6月后感觉均恢复正常。术后1周2条患肢出现皮下血肿,表现为下肢皮下明显突起并红肿,患者自述疼痛,在院期间及时给予局部麻醉后并使用尖刀片刺穿皮肤及血管壁,可挤压出黑色淤血块,充分清除淤血块后局部加压包扎,并继续佩戴弹力袜,患者疼痛缓解,在出院后复查时未见明显疤痕。产生局部血肿的原因可能为,该静脉术前曲张较重,且存有淤血,激光的热效应可使淤血凝固成块,泡沫硬化剂也聚集于此不易消散,淤血块较大不易吸收且刺激周围组织,引起类似于炎症的表现,及时将淤血块清除可促进恢复并不影响手术效果。另一个并发症为色素沉着,术后1周内发现30例,3月内有15例改善,6月内有24例改善。色素沉着的部位多发生在激光治疗过的大隐静脉大腿段和出现过局部血肿的部位,其原因可能是有些患者皮下脂肪层较薄,在激光于腔内走行时,热量传导至皮下及皮肤,导致可见沿大隐静脉走形的色素沉着。可以建议患者及时热敷,帮助色素沉着尽快消退,在发现较大的局部血肿时,应及时切开【24】。


  通过对186条患肢的随访,腔内激光联合泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张是一种有效的新兴术式,它最大的特点在于手术安全性高、损伤小、完全微创,零切口治愈下肢静脉曲张,且术后并发症少,完全能够满足广大患者对美学的要求,符合现代医学及患者群体的需求,值得广泛推广。


参考文献:略


    2019/11/14 14:01:44     访问数:567
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