腔内主动脉修复术治疗复杂近端瘤颈肾下腹主动脉瘤的中期疗效

作者:戴向晨[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]

  随着血管腔内技术水平的提高和器械设备的改进,主动脉腔内治疗(endovascular aortic repair,EVAR)已经成为大部分肾下型腹主动脉瘤(inferior abdominal aneurysm, iAAA)的首选疗法,这是因为其围手术期死亡率及近期并发症发生率与腹主动脉瘤切除术相比均显著降低【1】。这对高龄、全身条件不佳的患者无疑带来了福音。但近端复杂瘤颈条件往往限制EVAR的实施,强行EVAR可能会导致Ia内漏等并发症导致治疗失败。那么,EVAR对于解剖适应症以外的复杂近端瘤颈的治疗结果到底如何呢?是否可以改良方法满足治疗要求呢?为此,本研究收集我中心175例肾下腹主动脉瘤患者资料,进行统计分析,评价常规EVAR及其改良术式治疗复杂近端瘤颈AAA的中期疗效。


资料与方法

  1、临床资料
  收集天津医科大学总医院血管外科2013年6月至2016年6月期间收治行EVAR 的肾下型腹主动脉患者共175例。


  EVAR技术要求的标准近端瘤颈锚定的条件如下:长度≥15 mm、成角≤60°、直径≤28 mm、无严重钙化或大面积附壁血栓(小于瘤颈直径或周长50%)。本研究以此为标准,将近端锚定区不符合上述任一项者定义为复杂组;将近端锚定区符合上述全部条件者定义为非复杂组。


  2、观察指标及统计学方法

  2.1观察指标(1)器械释放成功率:主动脉支架成功释放并退出输送系统;(2)手术成功率:动脉瘤被全部隔绝,手术结束时不存在明显Ⅰ或Ⅲ型内漏、髂支闭塞等情况视为成功;(3)围手术期及随访期间的死亡率、并发症及二次手术的发生情况等。


   随访检查分别在术后1个月、术后3个月、术后6个月及之后每年进行,观察瘤体和支架形态变化,有无移位及内漏情况,观察支架内血流是否通畅以及有无狭窄等。


  2.2、统计学方法
  本研究中计量和计数资料分别采用均值和标准差(x ±S)和百分数表示。应用SPSS 21.0软件进行统计分析处理。

  3.结果

  3.1分组情况
  本次研究共纳入175例患者,包含破裂腹主动脉瘤11例。本研究中女性患者37例,男性患者138例,平均年龄为(71.3±8.1)岁。同时合并有高血压病130例,2型糖尿病22例,冠状动脉粥样硬化性心脏病82例,脑血管病30例,慢性阻塞性肺疾病14例,外周血管病变23例,肾功能不全12例,恶性肿瘤疾病7例,长期吸烟史 82例,长期饮酒史33例。两组基本临床资料及破裂腹主动脉瘤占比差异无显著性(表一)。


  本研究复杂组病例中直径>28mm共8例,长度<15mm共20例;成角>60°共55例,血栓和严重钙化(大于等于瘤颈直径或周长50%)均为18例,瘤颈成角过大在复杂组中占比高达65.4%(表二)。两组瘤颈平均直径相差不大(P=0.054)。然与非复杂组相比,复杂组的平均瘤颈长度更短,瘤体直径更大,远端瘤颈解剖因素更复杂(P<0.05)。(表二)


  3.2手术方法及支架使用情况  
  本研究选用的支架有Zenith Flex (库克, 美国) 、Hercules/Aegis (微创, 中国) 、Endurant (美敦力, 美国) 、Ankura (先健, 中国)以及Excluder (戈尔, 美国)。(见表三)


  非复杂组均行常规EVAR治疗,与复杂组的非常规EVAR的比例有显著差异(0% vs 19%,P=0.001)。复杂组病例中共利用chEVAR重建肾动脉14例, 瘤颈长度(11.2±2.5)mm,chEVAR器械释放成功率为92.9%(13/14), 1例因主体支架释放后位置偏高行被动性烟囱技术而导管无法沿导丝进入肾动脉,导致未能成功。复杂组2例患者瘤颈长度不足5mm,采用体外自制预开窗(fEVAR)技术,共计开窗4条肾动脉,开槽1条肠系膜上动脉,fEVAR器械释放成功率为100%。


  3.3 术中结果
  复杂组术中器械释放成功率和手术成功率分别为98.8%(83/84)和95.2%(80/84)。非复杂组器械释放成功率和手术成功率均为100%。两组在术中都没有出现死亡情况。


  复杂组术中中转开腹1例,该患者瘤颈存在大面积的血栓,术前存在肾功能不全,为防止术中操作时血栓移位堵塞右肾动脉,于肾动脉内预留导丝和球囊,但支架释放后球囊被支架倒钩刺破无法拔出,故中转开腹协助拔出球囊,并成功重建右肾动脉。复杂组术中发生的近端瘤颈相关内漏为3例Ia型内漏,均为扭曲瘤颈病例,瘤颈角度均>60°,平均角度为81.7°,通过近端置入延长型短段支架(Cuff)或弹簧圈栓塞处理后仍有少量内漏存在。非复杂组术中无I型和III型内漏。复杂组术中近端瘤颈相关并发症发生率4.8%(4/84))高于非复杂组0%,但差异无统计学意义(P=0.051)。


  3.4 围手术期结果
  复杂组围手术期无死亡情况发生。非复杂组围手术期病死率为2.2% (2/91),2例均为腹主动脉瘤破裂急诊行EVAR治疗,手术成功将动脉瘤隔绝,但患者最终因失血性休克、腹腔筋膜室高压综合征导致循环衰竭死亡,两组之间无显著性差异(P=0.498)。两组围手术期间均未新发近端瘤颈相关并发症。


  3.5随访结果
  随访2-72月,平均48.9±14个月,23例在随访期间内死亡,均为非动脉瘤相关原因死亡。复杂组中中转开放手术病例术后肾功能一过性恶化,经非手术治疗后恢复术前水平。3例少量Ia型内漏均愈合。


  随访期间复杂组新发近端瘤颈相关并发症率6%(5/84)高于非复杂组2.2%(2/91),但无统计学差异(P=0.263)。随访期间内复杂组与近端瘤颈相关的新发内漏4例(Ia型2例,Ib型1例,III型1例),支架近端假性动脉瘤1例。2例Ia型分别通过近端置入CUFF覆膜支架和弹簧圈栓塞瘤腔及瘤颈内漏通道成功处理。1例Ib型内漏经过栓塞内漏侧髂内动脉后于原髂支远端延续覆膜支架至髂外动脉后消失。1例III型内漏患者于术后5年出现单侧髂支与主体分离脱节,再次手术于内漏侧髂支内置入覆膜支架。1例支架近端假性动脉瘤发生于术后第33个月,利用烟囱支架技术重建一侧肾动脉,同时于主体近端置入CUFF成功封堵破口。非复杂组新发近端瘤颈相关内漏2例,包括Ib型内漏1例,III型内漏1例。Ib型内漏和III型内漏分别发现于术后1年和4年,再次手术置入覆膜支架。


  复杂组随访期间总新发并发症13例(15.5%),非复杂组9例(9.9%),所有并发症均行二次手术处理,两组间无统计学差异(P=0.265)。除近端瘤颈相关并发症外,复杂组有3例II型内漏、5例髂支闭塞(见表五)。其中1例II型内漏因腰动脉持续反流引起瘤体慢性扩张于术后第42个月发生主体支架向远端移位,瘤体增大约2.2cm,分别栓塞腰动脉和髂内动脉并延长髂支支架至髂外动脉,近端置入CUFF覆膜支架。其余2例II型内漏来自肠系膜下动脉(IMA)的返流,二次介入手术通过微导管经Riolan弓于IMA内置入可控弹簧圈后内漏消失。除近端瘤颈相关并发症外,非复杂组新发并发症还有II型内漏2例,髂支闭塞5例。其中2例II型内漏来自IMA的返流,予栓塞处理。两组新发髂支闭塞病例多发生在术后3个月随访期间,9例患者通过置管溶栓、机械吸栓或切开取栓等手术治疗后成功开通闭塞段。其余1例复杂组患者开通困难,行双侧股股动脉搭桥术。

讨论

  随着血管外科腔内技术和器械的完善以及手术方法的创新,EVAR的适应症在逐渐拓展【2】,但同时其术后并发症发生率也升高。大量研究报道近端瘤颈短、角度大、附壁血栓等复杂解剖条件是EVAR后发生近端瘤颈相关并发症的高危因素【3】【4】。如果采用常规的方法并严格按照常规的解剖要求,大约40%的病人无法接受EVAR治疗【5】。随着烟囱技术、开窗技术等方法创新及支架的不断改进,使得腔内修复术可以不断挑战复杂瘤颈的腹主动脉瘤,并取得良好的效果【6】【7】【8】【9】。本中心对复杂近端瘤颈通过多种EVAR方法处理后,取得了和非复杂瘤颈AAA相似的结果。


  对于近端短瘤颈,虽然目前已有多款新上市的支架可以达到封闭10mm以上瘤颈的即刻效果,但长度越短,EVAR术后内漏、移植物移位等远期并发症的可能性就越大,延长锚定区才是更理想的方法。烟囱技术和开窗技术均在增加有效锚定区长度的同时使得内脏区动脉血供得到有效保证【6】【9】【10】。其中开窗支架更符合正常的解剖结构和血液动力学,但定制支架周期长,费用高,难以广泛应用。自制体外开窗需要精细的手术计划和准备,对术者的综合技术要求高。本组2例短瘤颈AAA行fEVAR疗效满意,中期随访期间无I型或III内漏和分支动脉闭塞,表明其具有很好的可行性。chEVAR与fEVAR相比,更加容易操作,尤其适用于急诊病例,也是术中内漏和肾动脉被遮挡时有效的补救措施【11】。但chEVAR因主体与分支支架之间存在不可避免的沟槽,容易并发I型内漏及分支支架受压导致狭窄闭塞【12】,对于oversize的选择有比较高的要求。本组chEVAR均为单烟囱,一般选择25-30%的放大率,围术期无I型内漏,术后随访中无支架狭窄闭塞的发生。对于瘤颈扭曲、急诊破裂状态等情况下chEVAR仍具有重要作用。


  近端瘤颈角度过大是EVAR的严峻挑战。多个研究表明近端瘤颈成角过大使覆膜支架与动脉壁不能紧密贴合,是导致I型内漏发生的主要因素【3】【4】,同时成角过大也会增加主体支架输送系统导入及撤出困难程度【13】。本组病例中Ia型内漏共5例,均来自瘤颈成角大于60°的病例。对于此种情况,笔者认为需要注意一下几点:(1)对于主体支架的选择,尽量选用柔顺性更强的支架,以更好的顺应瘤颈的角度。需注意带有裸支架的主体其近端覆膜可能受裸支架及角度影响无法充分贴合,可通过于支架近端延续Cuff处理【14】。本组中5例均通过近端延续CUFF或辅助弹簧圈栓塞的方式封堵了内漏。(2)可使用“双导丝”技术减小动脉瘤成角,适当的拉直瘤颈后再释放主体支架。(3)根据瘤颈长度选择节段适合的支架,尽量将主体两节金属支架连接部放置在成角处。(4)高位缓慢释放覆膜支架主体并适度向远端牵拉,但需谨防支架近端覆盖肾动脉的风险。本组中1例高位释放后下拉不到位导致一侧肾动脉开口被遮挡,被动chEVAR也未能成功。


  近端瘤颈大量附壁血栓有可能造成术中肾动脉的栓塞。笔者认为应尽量选用带裸支架的主体支架,将裸端固定于肾动脉水平以上相对健康的动脉壁。二是尽量避免反复扩张支架近端,反复操作会增加附壁血栓脱落栓塞分支动脉的风险。三是于肾动脉置入球囊避免血栓移位脱落堵塞肾动脉,但本组中也出现1例球囊被支架倒钩刺破无法拔出而中转开腹手术的并发症,所以应在裸支架释放前撤出球囊。


  近段瘤颈直径过大的情况严格上说属于胸腹主动脉瘤,将锚定区置于近心端腹主动脉甚至降主动脉并重建内脏动脉是解决问题的理想方法。但对于高龄及不宜复杂操作的患者可以对部分患者采取对接技术这一权宜之计。即在远端放置一体支架,使其锚定在主动脉分叉上,再于其近端放置一个胸主动脉的CUFF或短主体。这一技术操作中应注意支架近端与动脉壁没有接触固定,谨防第二个支架输送过程中将第一个支架推向近端的风险,预防之道是在第一个支架短腿释放后在短腿侧置入特硬导丝。


  综上,对于解剖条件复杂的近端瘤颈,EVAR术中需要更多地辅助操作才能达到满意的手术效果。根据瘤颈的解剖特点,选择合适的手术方法或者联合多种方法进行处理,可以取得良好的效果。

结论

  通过对EVAR进行改进,可以治疗一些条件适宜的复杂近端瘤颈肾下腹主动脉瘤。fEVAR是拓展短近端锚定区的良好方法,但在瘤颈扭曲、急诊破裂状态等情况下chEVAR仍具有重要作用。对接技术可用于粗瘤颈AAA。


参考文献:略


    2019/11/14 9:51:49     访问数:308
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